Дюрогезик ТТС 50 мкг/ч пакет №5

діюча речовина: fentanil;

1 пластир містить фентанілу 4,2 мг (25 мкг/год) або 8,4 мг (50 мкг/год), або 12,6 мг (75 мкг/год), або 16,8 мг (100 мкг/год);

допоміжні речовини: адгезивний шар: поліакрилат (Duro-Tak® 87-4287); підкладка: сополімер поліетилентерефталату і етиленвінілацетату; захисна плівка: силіконізований поліетилентерефталат.

Лікарська форма

Пластир трансдермальний.

Основні фізико-хімічні властивості: квадратний пластир площею 10,5 см2 (для 25 мкг/год),

21,0 см2 (для 50 мкг/год), 31,5 см2 (для 75 мкг/год), 42 см2 (для 100 мкг/год), із закругленими краями, прозорий з нанесеними чіткими написами червоним (для 25 мкг/год), зеленим (для  50 мкг/год), синім (для 75 мкг/год), сірим (для 100 мкг/год) чорнилом, із мінімумом видимих неоднорідностей і деформацій форми.

Фармакотерапевтична група

Аналгетики. Опіоїди. Похідні фенілпіперидину.

Код АТХ N02А В03.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Фентаніл – синтетичний опіоїдний аналгетик, який переважно взаємодіє з μ-опіоїдними рецепторами.

Фармакокінетика.

Дюрогезік® забезпечує постійне системне вивільнення фентанілу протягом 72 годин після аплікації. Фентаніл вивільнюється з відносно постійною швидкістю. Градієнт, що існує між концентраціями у матриці та в шкірі, призводить до вивільнення лікарського засобу. Після першої аплікації пластиру Дюрогезік® концентрація фентанілу в сироватці крові збільшується поступово протягом перших 12-24 годин і залишається відносно постійною протягом решти часу до зняття пластиру. Величина концентрації фентанілу у сироватці крові пропорційна до розміру пластиру. Після повторної аплікації досягається рівноважна концентрація в сироватці крові, яка підтримується за допомогою наступних аплікацій пластиру того ж розміру.

Фармакокінетична модель передбачає, що концентрація фентанілу в сироватці може збільшитися на 14 % (в межах 0-26 %), якщо новий пластир застосовується через 24 години, а не після рекомендованих 72 годин застосування попереднього пластиру.

Розподіл. Зв’язування фентанілу з білками плазми становить близько 84 %.

Метаболізм. Фентаніл має високий кліренс і швидко та інтенсивно метаболізується в основному за участю CYP3A4 в печінці. Основний метаболіт, норфентаніл, є неактивним. Шкіра не бере участі у перетворенні фентанілу, що застосовується трансдермально. Це було встановлено за результатами аналізу кератиноцитів клітин людини під час клінічних досліджень, де 92 % дози, що надходить із пластиру, визначалося у вигляді незміненого фентанілу у системному кровообігу.

Виведення. Після видалення пластиру Дюрогезік® концентрація фентанілу в сироватці крові поступово знижується, при цьому період напіввиведення становить приблизно 17 (в межах 13-22) годин при застосуванні пластиру протягом 24 годин. У разі застосування пластиру протягом 72 годин період напіввиведення фентанілу знаходиться в межах 20-27 годин. Тривала абсорбція фентанілу зі шкіри пояснює більш повільне вивільнення препарату із сироватки крові при трансдермальному застосуванні, ніж після внутрішньовенної інфузії (період напіввиведення становить 7 (в межах 3-12) годин). Метаболізм фентанілу відбувається переважно в печінці. Протягом 72 годин після внутрішньовенного застосування фентанілу близько 75 % дози виводиться із сечею переважно у вигляді метаболітів, при цьому менше 10 % препарату виводиться в незміненому вигляді. Майже 9 % дози виділяється з калом переважно у вигляді метаболітів. Середнє значення вмісту незв’язаних з білками плазми крові фракцій фентанілу в плазмі становить 13-21 %.

Особливі категорії пацієнтів.

Пацієнти літнього віку.

Дані досліджень внутрішньовенного застосування фентанілу свідчать про те, що пацієнти літнього віку можуть мати знижений кліренс, подовжений період напіввиведення і бути більш чутливими до лікарських засобів, ніж молодші пацієнти. У ході дослідження застосування пластиру Дюрогезік®здоровим добровольцям літнього віку фармакокінетика фентанілу у них суттєво не відрізнялася від такої у молодших здорових добровольців, однак пік концентрації в сироватці був нижчим, а період напіврозпаду подовжений до близько 34 годин. Якщо пацієнти літнього віку отримують Дюрогезік®, за їх станом слід пильно спостерігати для виявлення ознак токсичності фентанілу та знижувати дозу Дюрогезік® у разі необхідності.

Діти.

З поправкою на масу тіла кліренс (л/год/кг) на 82 % вищий у дітей віком від 2 до 5 років і на 25 % вищий у дітей віком від 6 до 10 років порівняно з такими у дітей віком від 11 до 16 років, у яких кліренс подібний до такого у дорослих. Ці висновки були взяті до уваги при визначенні рекомендацій щодо дозування для дітей.

Пацієнти із захворюванням печінки.

У ході дослідження за участю пацієнтів з цирозом печінки оцінювали фармакокінетику після одноразового застосування пластиру Дюрогезік® у дозі 50 мкг/год. Не спостерігалося змін tmax і t1/2, середні значення Cmax та AUC у таких пацієнтів були вищими на 35 % та 73 % відповідно. Якщо пацієнти з порушеннями функції печінки отримують Дюрогезік®, за їх станом слід пильно спостерігати для виявлення ознак токсичності фентанілу та знижувати дозу Дюрогезік® у разі необхідності.

Пацієнти із захворюванням нирок.

Дані, отримані у ході дослідження внутрішньовенного застосування фентанілу пацієнтам з трансплантацією нирок, дають змогу припустити, що кліренс фентанілу є меншим у цієї категорії пацієнтів. Пацієнти з нирковою недостатністю потребують ретельного нагляду. При виявленні симптомів передозування необхідно зменшити дозу препарату Дюрогезік®.

Хронічний безперервний біль та біль, спричинений онкологічними захворюваннями у дорослих пацієнтів.

Довготривала терапія хронічного болю тяжкого ступеня у дітей віком від 2 років, які отримують лікування опіоїдними аналгетиками.

Відома гіперчутливість до фентанілу або будь-якого компонента пластиру.

Пластир не застосовують для лікування гострого або післяопераційного болю через відсутність можливості титрування дози при короткочасному застосуванні та через ризик розвитку тяжкої дихальної недостатності, що може призвести до летального наслідку.

Через ризик летального пригнічення дихання Дюрогезік® протипоказаний:

• пацієнтам, які не є опіоїдостійкими;
• пацієнтам з дихальною недостатністю;
• пацієнтам з гострою або тяжкою астмою;
• пацієнтам з кишковою непрохідністю;
• для лікування болю помірного ступеня.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Одночасне застосування інших препаратів, які пригнічують дію ЦНС, включаючи опіоїди, седативні засоби, снодійні препарати, засоби для загальної анестезії, фенотіазини, транквілізатори, антипсихотики, міорелаксанти, антигістамінні препарати, які мають седативний ефект, та алкогольні напої, може спричинити адитивний ефект депресантів; може виникати гіповентиляція, зниження артеріального тиску, надмірна седація, кома або смерть. Прийом будь-якого з указаних препаратів одночасно із застосуванням пластиру Дюрогезік® вимагає особливого нагляду.

Фентаніл - це лікарський засіб з високою швидкістю вивільнення, який швидко та інтенсивно метаболізується, головним чином ферментами CYP3A4.

Одночасний прийом потенційних інгібіторів CYP3A4 (наприклад ритонавіру, кетоконазолу, ітраконазолу, флуконазолу, вориконазолу, тролеандоміцину, кларитроміцину, нелфінавіру, нефазодону, верапамілу, дилтіазему та аміодарону) може призвести до збільшення концентрації фентанілу в плазмі. Наслідком цього є посилення або подовження як терапевтичної дії, так і можливих побічних ефектів, включаючи значне пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосування інгібіторів CYP3A4 та трансдермальної форми фентанілу не рекомендується, за винятком тих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється.

Одночасне застосування з індукторами CYP3A4 (наприклад рифампіцином, карбамазепіном, фенобарбіталом, фенітоїном) може призвести до зниження концентрації фентанілу в плазмі та зменшення терапевтичного ефекту. Може бути потрібна корекція дозування трансдермального фентанілу. Після припинення лікування індукторами CYP3A4 їх ефекти поступово знижуються, що може призвести до збільшення концентрації фентанілу в плазмі. Наслідком цього є посилення або подовження як терапевтичної дії, так і можливих побічних ефектів, включаючи значне пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд та може виникнути потреба у корекції дози.

Інгібітори моноаміноксидази (ІМАО)

Пластир Дюрогезік® не рекомендується застосовувати пацієнтам одночасно з ІМАО. Відзначались тяжкі та непередбачувані взаємодії з ІМАО, що включали потенціювання дії опіоїдів або серотонінергічного впливу. Дюрогезік® не рекомендується застосовувати протягом 14 днів після припинення лікування ІМАО.

Серотонінергічні лікарські засоби

Одночасне застосування трансдермального фентанілу із серотонінергічними препаратами, такими як інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRI) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (SNRIs), або з інгібіторами монаміноксідази (ІМАО) може збільшувати ризик розвитку серотонінового синдрому, який є потенційно небезпечним для життя станом.

Одночасне застосування із змішаними агоністами/антагоністами

Одночасне застосування бупренорфіну, налбуфіну або пентазоцину не рекомендується. Ці засоби мають високу спорідненість з опіоїдними рецепторами з відносно низькою внутрішньою активністю, тому частково протидіють знеболювальній дії фентанілу і можуть викликати симптоми відміни в залежних від опіоїдів пацієнтів (див. розділ «Особливості застосування»).

Особливості застосування.

Пацієнти, у яких спостерігалися тяжкі побічні ефекти, мають перебувати під пильним наглядом протягом щонайменше 24 годин після видалення пластиру Дюрогезік® або довше у залежності від клінічних симптомів, так як концентрація фентанілу в плазмі крові знижується поступово та досягає 50 % через 17 (13-22) годин.

Неможливо гарантувати взаємозамінність будь-яких інших видів трансдермальних пластирів з фентанілом для деяких пацієнтів. Заміна трансдермального пластиру здійснюється тільки після консультації з лікарем.

Дюрогезік® слід зберігати весь час перед застосуванням та утилізувати після використання в недоступному для дітей місці.

Не можна розрізати пластир Дюрогезік®. Розділений, розрізаний або пошкоджений пластир ні в якому разі не можна застосовувати.

Застосування як початкової терапії пластиру Дюрогезік® у пацієнтів, яким раніше не застосовували опіоїди, було пов’язане з дуже рідкими випадками значного пригнічення дихання, у тому числі з летальним наслідком. Ризик серйозної гіповентиляції або такої, що загрожує життю, існує навіть при застосуванні найнижчої дози препарату Дюрогезік® як початкової терапії у пацієнтів, які не приймали опіоїди. Рекомендується застосування пластиру Дюрогезік® пацієнтам з доведеною переносимістю опіоїдів.

Якщо Дюрогезік® застосовується у разі хронічного безперервного болю, що потребує тривалого лікування, рекомендується, щоб лікар визначав терапію відносно полегшення болю та функціонального покращання згідно з визначеними рекомендаціями щодо лікування болю. Якщо лікування не має результатів, то лікар і пацієнт мають узгодити припинення лікування.

Пригнічення дихання.

Як і при застосуванні інших сильнодіючих опіоїдних аналгетиків, при застосуванні Дюрогезіку® у деяких пацієнтів може спостерігатися значне пригнічення дихання. Пацієнтів слід ретельно обстежувати для виявлення подібних ефектів. Пригнічення дихання може продовжуватися і після видалення пластиру Дюрогезік®. Частота випадків пригнічення дихання підвищується зі збільшенням дози препарату Дюрогезік® (див. розділ «Передозування»). Стимулятори ЦНС можуть посилювати пригнічення дихання (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Серотоніновий синдром.

Слід з обережністю призначати Дюрогезік® одночасно з препаратами, які впливають на серотонінергічні нейромедіаторні системи.

Можливий розвиток потенційно небезпечного для життя серотонінового синдрому на тлі одночасного застосування із серотонінергічними лікарськими засобами, такими як інгібітори зворотного захоплення серотоніну (SSRI) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (SNRIs), а також з препаратами, які знижують метаболізм серотоніну (у тому числі інгібіторами моноаміноксидази [ІМАО]), навіть за умови застосування рекомендованих доз.

Серотоніновий синдром може включати зміни психічного стану (наприклад ажитацію, галюцинації, кому), вегетативну нестабільність (наприклад тахікардію, коливання рівня артеріального тиску, гіпертермію), нейром’язові порушення (наприклад гіперрефлексію, порушення координації, ригідність) та/або шлунково-кишкові симптоми (наприклад нудоту, блювання, діарею).

Слід якнайшвидше припинити застосування пластиру Дюрогезік® при появі ознак розвитку серотонінового синдрому.

Взаємодія з CYP3A4 інгібіторами.

Одночасне застосування пластиру Дюрогезік® з інгібіторами цитохрому Р450 ЗА4 (CYP3A4) (наприклад з ритонавіром, нефазодоном, кетоконазолом, ітраконазолом, тролеандоміцином, кларитроміцином, еритроміцином, нелфінавіром, верапамілом, дилтіаземом та аміодароном) може спричинити підвищення концентрації фентанілу в плазмі крові, що може збільшити або подовжити терапевтичний і побічний ефекти та спричинити серйозне пригнічення дихання. У таких випадках за пацієнтом потрібний особливий нагляд. Одночасне застосування трансдермальної форми фентанілу та інгібіторів CYP3A4 не рекомендується, за винятком тих випадків, коли стан пацієнта суворо контролюється. Пацієнти, які застосовують Дюрогезік® з інгібіторами CYP3A4, потребують пильного нагляду щодо виявлення ознак пригнічення дихання та при необхідності – зменшення дози.

Одночасне застосування зі змішаними агоністами/антагоністами.

Одночасне застосування бупренорфіну, налбуфіну або пентазоцину не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хронічні захворювання легенів.

Фентаніл, як і інші опіоїдні аналгетики, може спричинити низку тяжких побічних ефектів у пацієнтів з хронічними обструктивними та іншими захворюваннями легенів. У таких пацієнтів опіоїди можуть знижувати збудження дихального центру та посилювати резистентність вентиляції.

Залежність від лікарських засобів та ймовірність зловживання.

При повторному введенні опіоїдів може розвиватися толерантність, а також фізична та психічна залежність. Ятрогенна залежність при застосуванні опіоїдів спостерігається рідко. Пацієнти з наркотичною/алкогольною залежністю в анамнезі більше схильні до розвитку залежності та зловживання опіоїдами. Пацієнтів з підвищеним ризиком опіоїдного зловживання слід відповідно лікувати опіоїдами з модифікованим вивільненням; однак ці пацієнти потребують нагляду щодо ознак неправильного застосування, зловживання або фізичної залежності. Фентанілом можна зловживати подібно до інших опіоїдних агоністів. Зловживання або неправильне застосування фентанілу може призвести до передозування та/або смерті.

Підвищення внутрішньочерепного тиску.

Дюрогезік® слід застосовувати з обережністю пацієнтам, які можуть бути особливо чутливими до підвищення вмісту СО2, тобто таким пацієнтам, у яких спостерігалося підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення свідомості або кома. Дюрогезік® потрібно застосовувати з обережністю пацієнтам з пухлиною мозку.

Серцево-судинні захворювання.

Фентаніл може спричинити брадикардію і, таким чином, його слід застосовувати з обережністю пацієнтам з брадіаритміями.

Опіоїди можуть спричинити гіпотензію, особливо у хворих з гострою гіповолемією. Існуючу симптоматичну гіпотензію та/або гіповолемію потрібно пролікувати до початку застосування трансдермального пластиру з фентанілом.

Захворювання печінки.

Оскільки фентаніл метаболізується до неактивних метаболітів у печінці, захворювання печінки можуть призвести до затримки виведення препарату. Якщо пацієнти з порушеннями функції печінки отримують Дюрогезік®, за їх станом слід пильно спостерігати для виявлення ознак токсичності фентанілу та знижувати дозу Дюрогезік® у разі необхідності.

Захворювання нирок.

Менше 10 % фентанілу виводиться нирками у незміненому вигляді, і, на відміну від морфіну, у фентанілу немає відомих активних метаболітів, які б виводилися нирками. Пацієнти з нирковою недостатністю потребують ретельного нагляду. При виявленні симптомів передозування необхідно зменшити дозу препарату Дюрогезік®.

Пропасниця/зовнішні джерела тепла.

Фармакокінетична модель передбачає, що концентрація фентанілу в сироватці може збільшитися приблизно на одну третину при підвищенні температури шкіри до 40 °С. Таким чином, за пацієнтами з гарячкою потрібно ретельно наглядати для виявлення опіоїдних побічних ефектів, а дозу Дюрогезік®слід скоригувати в разі потреби.

Існує можливість залежного від температури підвищення рівня фентанілу, який вивільняється з пластиру, що може призвести до передозування і смерті. Клінічне дослідження фармакології, проведене за участь здорових дорослих добровольців, показало, що застосування тепла до ділянки з пластиром Дюрогезік® призводить до збільшення середніх значень AUC фентанілу на 120 % і Cmax на 61 %.

Усім пацієнтам необхідно уникати прямого впливу зовнішніх джерел тепла, таких як електрогрілки, грілки, електроковдри, нагрівальні лампи, сауни, ванни з гарячою водою, солярії, на місця аплікації пластиру Дюрогезік®, оскільки імовірне температурозалежне підвищення вивільнення фентанілу з пластиру.

Випадкове застосування пластиру Дюрогезік®.

Випадкове наклеювання фентанілового пластиру на шкіру людини, якій він не призначений (особливо дитини), під час сну або тісного фізичного контакту з пацієнтом може призвести до передозування опіоїдами. Слід негайно зняти пластир при його випадковому наклеюванні на шкіру.

Застосування у пацієнтів літнього віку.

Дані досліджень внутрішньовенного застосування фентанілу свідчать про те, що пацієнти літнього віку можуть мати знижений кліренс, подовжений період напіввиведення і бути більш чутливими до лікарських засобів, ніж молодші пацієнти. Якщо пацієнти літнього віку отримують Дюрогезік®, за їх станом слід пильно спостерігати для виявлення ознак токсичності фентанілу та знижувати дозу Дюрогезіку® у разі необхідності.

Вплив на шлунково-кишкову систему.

Опіоїди підвищують тонус і зменшують пропульсивні скорочення гладких м’язів шлунково-кишкового тракту. В результаті цього час шлунково-кишкового переходу подовжується, що може бути причиною запору. Пацієнтам слід рекомендувати засоби профілактики запору, а також потрібно розглянути необхідність призначення проносних засобів з профілактичною метою. Дуже обережно слід призначати Дюрогезік® пацієнтам з хронічним запором. Застосування пластиру Дюрогезік® слід припинити при наявності або підозрі розвитку паралітичної кишкової непрохідності.

Застосування дітям.

Дюрогезік® не застосовують дітям, які раніше не отримували лікування опіоїдами (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Ризик розвитку тяжкої або загрозливої для життя гіповентиляції існує незалежно від дози пластиру Дюрогезік® (див. таблицю 1 в розділі «Спосіб застосування та дози»). Пластир Дюрогезік® пацієнтам віком від 2 років застосовують тільки при наявності толерантності до опіоїдних аналгетиків.

Для попередження випадкового проковтування пластиру дітьми слід із застереженням обирати місце наклеювання пластиру Дюрогезік® та контролювати адгезію пластиру.

Видалення трансдермального пластиру.

Використані пластирі можуть містити значний залишок активної речовини. Використані системи слід скласти навпіл липкою стороною всередину таким чином, щоб адгезив не був незахищеним, і потім утилізувати у недоступне для дітей місце.

Застосування під час годування груддю.

Оскільки фентаніл виділяється в грудне молоко, годування груддю слід припинити під час застосування пластиру Дюрогезік® (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Пацієнти з міастенією гравіс.

Можуть спостерігатися неепілептичні (міо)клонічні реакції. Слід проявляти обережність при лікуванні хворих з міастенією.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Дюрогезік® може впливати на розумові та психотичні функції, необхідні для виконання потенційно небезпечної роботи, такої як керування автомобілем або робота з іншою технікою.

Несумісність

Для запобігання погіршення адгезивних властивостей пластиру Дюрогезік®, не рекомендується застосовувати креми, олійки, лосьйони або порошки на ділянки шкіри, де наклеюється пластир.

Призначений для трансдермального застосування.

Дюрогезік® слід наносити на неподразнену та неопромінену плоску ділянку шкіри тулуба або верхніх частин рук. Маленьким дітям для наклеювання пластиру слід обирати ділянки верхньої частини спини для мінімізації ризику зняття пластиру дитиною. Для аплікації рекомендується вибирати місце з мінімальним волосяним покривом. Перед аплікацією волосся на місці аплікації слід зістригти (не збривати). Якщо перед наклеюванням пластиру місце аплікації необхідно вимити, то це слід зробити за допомогою чистої води. Не слід використовувати мило, лосьйони, масла або інші засоби, оскільки вони можуть подразнювати шкіру або змінювати її властивості. Перед аплікацією шкіра повинна бути абсолютно сухою. Пластир слід оглянути перед застосуванням. Розрізані, розірвані або пошкоджені будь-яким чином пластирі не застосовуються.

Пластир Дюрогезік® слід дістати із захисного пакета, зігнувши його по мітці (розміщена поблизу кінчика стрілки на ярлику пакета) і потім обережно розірвавши матеріал пакета. Якщо використовуються ножиці для відкривання пакету, розріз слід зробити якнайближче до запечатаного краю, щоб не пошкодити пластир.

Дюрогезік® слід наклеювати одразу після відкриття запаяного пакета. Уникати контакту з адгезивною стороною пластиру. Після видалення обох частин захисної плівки пластир трансдермальний необхідно щільно притиснути долонею до місця аплікації на 30 секунд. Слід переконатись, що система щільно прилягає до шкіри, особливо по краях. Після проведення процедури помити руки чистою водою.

Дюрогезік® розрахований на безперервне застосування протягом 72 годин. Новий пластир потрібно наклеювати на іншу ділянку шкіри після зняття використаного пластиру. На одну й ту саму ділянку шкіри пластир можна наклеювати лише з інтервалом у кілька днів.

Необхідність тривалого застосування препарату повинен визначати та контролювати лікар через регулярні проміжки часу.

Початкова доза.

При першому застосуванні дозу лікарського засобу Дюрогезік® підбирають залежно від режиму застосування опіоїдних аналгетиків. Рекомендується застосовувати Дюрогезік® пацієнтам з толерантністю до опіоїдів. Також слід брати до уваги стан пацієнта, масу тіла, вік, ступінь виснаження та рівень толерантності до опіоїдів.

Дорослі.

Пацієнти з толерантністю до опіоїдних аналгетиків.

Для визначення дозування препарату Дюрогезік® при переведенні пацієнта з пероральних або внутрішньовенних опіоїдів слід керуватися таблицею Еквіаналгетичної конверсії дозування, яка наведена нижче. У подальшому дозу можна титрувати, збільшуючи або зменшуючи на 25 мкг/год, для досягнення найнижчої ефективної дози залежно від відповіді на лікування та додаткових вимог до знеболення. 

Пацієнти, які раніше не приймали опіоїди.

Пацієнтам, які раніше не приймали опіоїди, спочатку застосовують найменшу доза препарату Дюрогезік® – 25 мкг/год.

Клінічний досвід застосування препарату Дюрогезік® пацієнтам, які раніше не приймали опіоїди, обмежений. У разі наявності показань до застосування пластиру Дюрогезік® пацієнтам, які раніше не приймали опіоїдів, рекомендується підбирати найнижчу початкову дозу опіоїдів негайного вивільнення (морфін, гідроморфон, оксикодон, трамадол та кодеїн). Пацієнта потім можна перевести на застосування пластиру Дюрогезік® у дозуванні 25 мкг/год. У подальшому дозу можна титрувати, збільшуючи або зменшуючи дозування на 25 мкг/год, для досягнення найнижчої ефективної дози залежно від відповіді на лікування та додаткових вимог до знеболення.

Еквіаналгетична конверсія дозування

1. Підрахуйте попередню добову дозу аналгетика.

2. Перерахуйте це значення в еквіаналгетичну дозу перорального морфіну, використовуючи таблицю 1. Усі внутрішньом’язові та пероральні дози у цій таблиці вважаються еквівалентними за знеболювальним ефектом 10 мг морфіну внутрішньом’язово.

2. Для визначення дозування препарату Дюрогезік®, що відповідає підрахованій еквіаналгетичній добовій дозі морфіну, використовують таблицю 1 або 2 таким чином:

• таблицею 2 керуються для визначення дози для дорослих пацієнтів, стабілізованих пероральним морфіном або іншим опіоїдним аналгетиком негайного вивільнення протягом декількох тижнів, які потребують опіоїдної ротації (коефіцієнт перерахунку перорального морфіну у трансдермальний фентаніл приблизно дорівнює 150:1);
• таблицею 3 керуються для визначення дози для дорослих пацієнтів з високим ступенем толерантності до опіоїдів, які отримували лікування, що добре переносилося, протягом тривалого періоду часу та які потребують опіоїдної ротації (коефіцієнт перерахунку перорального морфіну у трансдермальний фентаніл приблизно дорівнює 100:1).  

Таблиці 2 та 3 не можна використовувати для перерахунку дозування при переході з трансдермального фентанілу на інші опіоїдні аналгетики.

Таблиця 1

Еквіаналгетична конверсія дозування

Діюча речовина	Еквіаналгетична доза (у мг)
	Внутрішньом’язово*	Перорально
морфін	10	30-40 (беручи до уваги режим дозування)**
гідроморфон	1,5	7,5
метадон	10	20
оксікодон	15	30
леворфанол	2	4
оксіморфон	1	10 (ректально)
діаморфін	5	60
петидин	75	-
кодеїн	130	200
бупренорфін	0,4	0,8 (сублінгвально)

* Базуючись на даних досліджень одноразового застосування внутрішньом’язової дози кожної речовини порівняно з морфіном для визначення відносної сили дії. Пероральні дозування відповідають рекомендаціям при переході з парентерального до перорального застосування.

** Співвідношення перорального та внутрішньом’язового дозувань морфіну спирається на клінічний досвід застосування пацієнтам з хронічним болем.

Таблиця 2

Рекомендована початкова доза пластиру Дюрогезік® (залежно від добової пероральної дози морфіну1) для пацієнтів, стабілізованих пероральним морфіном або іншим опіоїдним аналгетиком негайного вивільнення протягом декількох тижнів, які потребують опіоїдної ротації.

Пероральна добова доза морфіну (мг/добу)	Доза пластиру Дюрогезік® (мкг/год)
< 135	25
135-224	50
225-314	75
315-404	100
405-494	125
495-584	150
585-674	175
675-764	200
765-854	225
855-944	250
945-1034	275
1035-1124	300

1 Наведені добові дози перорального морфіну застосовувалися у ході клінічних досліджень для переведення на пластир Дюрогезік®.

Таблиця 3

Рекомендована початкова доза пластиру Дюрогезік® (залежно від добової пероральної дози морфіну) для пацієнтів з високим ступенем толерантності до опіоїдів, які отримували лікування, що добре переносилося, протягом тривалого періоду часу та які потребують опіоїдної ротації.

Пероральна добова доза морфіну (мг/добу)	Доза пластиру Дюрогезік® (мкг/год)
< 44	12
45-89	25
90-149	50
150-209	75
210-269	100
270-329	125
330-389	150
390-449	175
450-509	200
510-569	225
570-629	250
630-689	275
690-749	300

Для успішного переходу з одного препарату на інший попередню знеболювальну терапію відміняють поступово після аплікації початкової дози пластиру Дюрогезік®.

Початкову оцінку максимального знеболювального ефекту пластиру Дюрогезік® не можна зробити менш ніж через 24 години після аплікації системи як у пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, так і у пацієнтів із толерантністю до опіоїдів. Цей проміжок часу зумовлений поступовим підвищенням концентрації фентанілу в сироватці крові після аплікації.

Підбір дози і підтримуюча терапія.

Пластир слід замінювати кожні 72 години. Дозу підбирають індивідуально, залежно від досягнення необхідного знеболювання та переносимості лікування. При суттєвому зниженні знеболюючого ефекту у період 48-72 годин після аплікації деяким пацієнтам може бути необхідна заміна пластиру через 48 годин. Якщо після аплікації початкової дози адекватного знеболювання не досягнуто, то через 3 доби дозу можна збільшити. Далі дозу можна збільшувати через кожні 3 доби. Зазвичай за один раз доза збільшується на 25 мкг/год, однак необхідно враховувати стан пацієнта і потребу в додатковому знеболюванні (пероральна доза морфіну 90 мг/добу приблизно відповідає дозі Дюрогезіку® 25 мкг/год). Для досягнення дози понад 100 мкг/год можна одночасно застосовувати кілька пластирів. Пацієнтам періодично можуть бути необхідні додаткові дози аналгетиків короткочасної дії при виникненні раптового болю. У деяких пацієнтів може виникнути необхідність у додаткових або альтернативних знеболювальних засобах при застосуванні дози Дюрогезіку®, що перевищує 300 мкг/год.

Припинення застосування препарату Дюрогезік®.

При необхідності припинення застосування препарату Дюрогезік® заміна даного препарату іншими опіоїдами повинна відбуватися поступово, починаючи з низької дози з повільним підвищенням. Такий режим заміни препаратів необхідний через поступове зниження концентрації фентанілу після видалення пластиру Дюрогезік®, зниження концентрації фентанілу в сироватці крові на 50 % триває 17 годин або більше. Відміна опіоїдної аналгезії завжди має бути поступовою для попередження розвитку синдрому відміни.

Симптоми відміни опіоїдів (див. розділ «Побічні реакції») можуть з’являтися у деяких пацієнтів після заміни препарату або зменшення дози.

Таблиці 2 та 3 не можна використовувати для перерахунку дозування при переході з трансдермального фентанілу на інші опіоїдні аналгетики через можливість передозування.

Пацієнти літнього віку.

Дані досліджень внутрішньовенного застосування фентанілу свідчать про те, що пацієнти літнього віку можуть мати знижений кліренс, подовжений період напіввиведення і бути більш чутливими до лікарських засобів, ніж молодші пацієнти. Літні, виснажені або ослаблені пацієнти потребують ретельного нагляду щодо ознак токсичності фентанілу та зниження дози у разі необхідності.

Діти.

Пацієнти віком від 16 років.

Слід керуватися рекомендаціями щодо дозування для дорослих пацієнтів.

Пацієнти віком від 2 до 16 років.

Пластир Дюрогезік® застосовують пацієнтам віком від 2 до 16 років тільки при наявності у них толерантності до опіоїдних аналгетиків та при попередньому застосуванні аналгетиків у дозі, еквівалентній щонайменше 30 мг перорального морфіну на добу. Для переведення пацієнтів дитячого віку з пероральних опіоїдів на Дюрогезік® слід керуватися таблицею 4 для визначення дозування.

Таблиця 4

Рекомендована доза пластиру Дюрогезік® (залежно від добової пероральної дози морфіну1).

Пероральна добова доза морфіну (мг/добу)	Доза пластиру Дюрогезік® (мкг/год)
Для пацієнтів віком від 2 до 16 років2
30-44	12
45-134	25

1 Наведені добові дози перорального морфіну застосовувалися у ході клінічних досліджень для переведення на пластир Дюрогезік®.

2 Перерахунок для доз, що перевищують 25 мкг/год препарату Дюрогезік®, відповідає такому для дорослих пацієнтів.

Щодо дітей, які отримують понад 90 мг перорального морфіну на добу, існує лише обмежена інформація клінічних випробувань. Під час педіатричних досліджень необхідну дозу трансдермального пластиру фентанілу розраховували консервативно: від 30 до 44 мг перорального морфіну на день або еквівалентну дозу опіоїдів замінювали одним пластиром Дюрогезік® у дозуванні 12 мкг/год. Слід зазначити, що такий перерахунок можна використовувати лише при переведенні пацієнтів з перорального морфіну (або еквівалентного засобу) на пластир Дюрогезік®. Не можна використовувати даний спосіб для перерахунку дозування при переході з трансдермального фентанілу на інші опіоїдні аналгетики через можливість передозування.

Аналгетичний ефект першої дози пластиру Дюрогезік® може не бути оптимальним протягом перших 24 годин. Тому протягом перших 12 годин після переходу на застосування пластиру Дюрогезік® пацієнт має отримувати попередню звичайну дозу знеболювального. У наступні 12 годин ці знеболювальні засоби можна застосовувати за клінічною потребою.

Оскільки пік концентрації фентанілу досягається після 12–24 годин лікування, рекомендується спостерігати за пацієнтом протягом щонайменше 48 годин після початку терапії пластиром Дюрогезік®або до підбору дози щодо розвитку небажаних реакцій, які можуть включати гіповентиляцію (див. розділ «Особливості застосування»).

Підбір та підтримання дози.

Якщо знеболювальний ефект препарату Дюрогезік® недостатній, додатково слід застосувати морфін або інший опіоїд короткочасної дії.

Діти

Пластир Дюрогезік® застосовувати для довготривалої терапії хронічного болю тяжкого ступеня дітям віком від 2-х років, які отримують лікування опіоїдними аналгетиками.

Безпека препарату Дюрогезік® оцінювалася у 1854 дорослих і дітей, що брали участь у 11 клінічних випробуваннях застосування препарату для лікування хронічного болю, як пов’язаного, так і не пов’язаного з онкологічним захворюванням. Кожен суб’єкт дослідження отримав щонайменше одну дозу лікарського засобу. За об’єднаними даними з безпеки цих клінічних випробувань, небажаними реакціями, що спостерігалися найчастіше (≥ 10 % випадків) були: нудота (35,7 %), блювання (23,2 %), запор (23,1 %), сонливість (15,0 %), запаморочення (13,1 %), головний біль (11,8 %) і безсоння (10,2 %).

Побічні реакції, про які повідомлялося під час цих клінічних досліджень та протягом постмаркетингового спостереження, наведено у таблиці 5.

Небажані побічні ефекти згруповані за частотою: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (≥1/1000 до <1/100); рідко (≥1/10000 до <1/1000); дуже рідко (< 1/10000); невідомо (неможливо встановити частоту з наявних даних).

Таблиця 5

Дуже часто (≥ 1/10)	Часто (≥ 1/100 до <1/10)	Нечасто (≥ 1/1000 до <1/100)	Рідко (≥ 1/10000 до <1/1000)	Невідомо
З боку імунної системи
	Гіперчутливість			Анафілактичний шок, анафілактичні реакції, анафілактоїдні реакції
Метаболізм і порушення травлення
	Анорексія
Психічні розлади
Сонливість, безсоння	Тривога, депресія, сплутаність свідомості, галюцинації	Ажитація, дезорієнтація, ейфорія
З боку нервової системи
Запаморочення, головний біль	Тремор, парестезія	Гіпестезія, судоми (включаючи клонічні судоми та великий епілептичний напад), амнезія
З боку органів зору
			Міоз, розмитість зору
З боку органів слуху та вестибулярного апарату
	Вертиго
З боку серцевої системи
	Відчуття серцебиття, тахікардія	Брадикардія, ціаноз
З боку судинної системи
	Артеріальна гіпертензія	Артеріальна гіпотензія
З боку дихальної системи
	Диспное	Пригнічення дихання, респіраторний дистрес-синдром	Апное, гіповентиляція	Брадипное
З боку травної системи
Нудота, блювання, запор	Діарея, сухість у роті, біль у животі, біль у верхніх відділах живота, диспепсія	Кишкова непрохідність	Часткова кишкова непрохідність
З боку шкіри та підшкірних тканин
	Гіпергідроз, свербіж, висип, еритема	Екзема, алергічний дерматит, шкірні реакції, дерматит, контактний дерматит
З боку м’язової та сполучної тканин
	Спазми м’язів	Посмикування м’язів
З боку сечовидільної системи
	Затримка сечі
З боку репродуктивної системи
		Еректильна дисфункція, сексуальна дисфункція
Загальні розлади та розлади в місці застосування
	Відчуття втоми, периферичний набряк, астенія, нездужання, відчуття холоду	Реакції в місці застосування, грипоподібний стан, відчуття зміни температури тіла, реакції гіперчутливості у місці введення, синдром відміни, пірексія	Дерматит у місці застосування, екзема у місці застосування

Побічні реакції у дітей.

Профіль побічних реакцій у дітей, які отримували лікування препаратом Дюрогезік®, був подібнім до такого у дорослих. При застосуванні за призначенням не було виявлено факторів ризику, специфічних для дитячої популяції, окрім тих, що зазвичай спостерігаються при застосуванні опіоїдів для полегшення болю, пов’язаного з тяжким захворюванням. Дуже частими побічними явищами, що спостерігалися під час клінічних випробувань у дітей, були гарячка, блювання і нудота.

Безпека препарату Дюрогезік® оцінювалася у 289 педіатричних пацієнтів (< 18 років), які брали участь у 3 клінічних випробуваннях для лікування хронічного або безперервного болю злоякісного або доброякісного походження. Ці пацієнти отримали щонайменше одну дозу Дюрогезіку®. Хоча критерії включення до педіатричних досліджень були обмежені віком від 2 років, 2 пацієнти в цих дослідженнях отримали першу дозу Дюрогезіку® у віці 23 місяці.

За узагальненими даними з безпеки, отриманими у результаті цих 3 клінічних випробувань, у дітей найбільш частими побічними явищами (≥ 10 % випадків) були: блювання (33,9 %), нудота (23,5 %), головний біль (16,3 %), запор (13,5 %), діарея (12,8 %) та свербіж (12,8 %). У таблиця 6 відображено всі побічні явища, про які повідомлялося під час застосування препарату Дюрогезік® у вищезазначених клінічних випробуваннях. Побічні реакції у дітей представлені у таблиці 6 та згруповані за частотою за тим самим принципом, що і побічні явища у дорослих. 

Таблиця 6

Дуже часто (≥1/10)	Часто (≥1/100 до <1/10)	Нечасто (≥1/1000 до <1/100)
З боку імунної системи
	Гіперчутливість
Метаболізм і порушення травлення
	Анорексія
Психічні розлади
	Безсоння, сонливість, тривога, депресія, галюцинації	Сплутаність свідомості
З боку нервової системи
Головний біль	Запаморочення, тремор, гіпестезія	Парестезія
З боку органів зору
		Міоз
З боку органів слуху та вестибулярного апарату
		Вертиго
З боку серцевої системи
		Ціаноз
З боку дихальної системи
	Пригнічення дихання
З боку травної системи
Нудота, блювання, запор, діарея	Біль у животі, біль у верхніх відділах живота, сухість у роті
З боку шкіри та підшкірних тканин
Свербіж	Висип, гіпергідроз, еритема	Контактний дерматит, шкірні реакції, алергічний дерматит, екзема
З боку м’язової та сполучної тканин
	Спазми м’язів
З боку сечовидільної системи
	Затримка сечі
Загальні розлади та розлади в місці застосування
	Периферичний набряк, відчуття втоми, реакції в місці застосування, астенія	Синдром відміни, грипоподібний стан

Як і при застосуванні інших опіоїдних аналгетиків, толерантність, фізична і психологічна залежність можуть розвиватися при повторному застосуванні препарату Дюрогезік® (див. розділ «Особливості застосування»).

Симптоми відміни опіоїдів (такі як нудота, блювання, діарея, тривожність і тремтіння) можливі у деяких пацієнтів після переведення з попереднього опіоїдного аналгетика на препарат Дюрогезік® або при раптовому припиненні терапії (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Були повідомлення про новонароджених із неонатальним синдромом відміни, матері яких постійно застосовували препарат Дюрогезік® під час вагітності (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Симптоми. Проявом передозування фентанілом є подовження його фармакологічної дії, найбільш серйозний наслідок – пригнічення дихання.

Лікування. Для лікування пригнічення дихання негайні заходи безпеки включають якнайшвидше видалення пластиру, фізичну та вербальну стимуляцію пацієнта. Дані заходи можна доповнити введенням специфічного антагоніста опіоїдів – налоксону. Пригнічення дихання після передозування може бути довшим, ніж тривалість дії опіоїдного антагоніста. Слід ретельно обирати інтервал між внутрішньовенним введенням дози антагоніста, може виникнути необхідність у повторному введенні або подовженні інфузії налоксону через продовження абсорбції фентанілу зі шкіри після видалення пластиру. Зникнення аналгетичного ефекту може призвести до розвитку різкого больового нападу і вивільнення катехоламінів.

Слід забезпечити можливість дихання та контролювати його підтримку. Надходження кисню слід здійснювати через ротоглотковий дихальний шлях або за допомогою ендотрахеальної трубки під постійним контролем. Необхідно підтримувати адекватну температуру тіла та введення рідини. Якщо розвивається тяжка або стабільна гіпотензія, слід враховувати гіповолемію. Стан слід регулювати парентеральним введенням відповідної рідини.

Немає достатніх даних щодо застосування препарату Дюрогезік® вагітним. Дослідження на тваринах показали деяку репродуктивну токсичність. Потенційний ризик для людей невідомий, однак в інших лікарських формах фентаніл, зокрема для внутрішньовенного введення, проникав через плаценту на ранніх стадіях вагітності. Були повідомлення про новонароджених із неонатальним синдромом відміни, матері яких постійно застосовували препарат Дюрогезік® під час вагітності. Дюрогезік® не слід застосовувати під час вагітності, за винятком випадків, коли очікувана користь перевищує потенційний ризик.

Застосування пластиру Дюрогезік® під час пологів не рекомендується, оскільки лікарський засіб не призначений для лікування гострого або післяопераційного болю, крім того, фентаніл проникає через плаценту і може спричинити пригнічення дихання у новонародженого.

Фентаніл виділяється в грудне молоко і може спричинити седацію/пригнічення дихання у новонародженого. Годування груддю слід припинити під час застосування Дюрогезіку® та протягом щонайменше 72 годин після видалення пластиру. Отже Дюрогезік® не слід застосовувати жінкам, які годують груддю.

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання. Зберігати в запаяному пакеті при температурі не вище 25 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка

Кожен пластир упакований в термічно запаяний пакет з комбінованого матеріалу (поліетиленутерефталату, поліетилену низької щільності, алюмінієвої фольги). По п’ять пакетів у картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Производитель: Янссен Фармацевтика Н.В./Джонсон & Джонсон, ТОВ, Бельгія/Російська Федерація

Фарм. группа: Анальгетики. Опиоиды. Производные фенилпиперидина. Фентанил.

Регистрация: UA/1362/01/02

МНН: Фентаніл

Код АТХ:

(N) Средства, действующие на нервную систему

(N02) Анальгетики

(N02A) Опиоиды

(N02AB) Производные фенилпиперидинов

(N02AB03) Фентанил