Пеметрексед-Виста Солют концентрат д/приг. р-ра д/инф. 25 мг/мл по 40 мл №1 во флак.

діюча речовина: пеметрексед;

1 мл концентрату містить пеметрекседу 25 мг;

допоміжна речовина: L-аргінін, L-цистеїн, пропіленгліколь, кислота лимонна, вода для ін’єкцій.

Лікарська форма

Концентрат для приготування розчину для інфузій. 

Основні фізико-хімічні властивості:

Прозорий розчин, від безбарвного або ледь жовтуватого або коричнюватого до коричнювато-жовтого або зеленувато-жовтого кольору. Практично вільний від часток. У безбарвних скляних флаконах об’ємом 7 мл із гумовою пробкою та ал юмінієвим ковпачком flip-top. Флакон містить 4 мл концентрату.

Прозорий розчин, від безбарвного або ледь жовтуватого або коричнюватого до коричнювато-жовтого або зеленувато-жовтого кольору. Практично вільний від часток. У безбарвних скляних флаконах об’ємом 20 мл із гумовою пробкою та алюмінієвим ковпачком flip-top. Флакон містить 20 мл концентрату.

Прозорий розчин, від безбарвного або ледь жовтуватого або коричнюватого до коричнювато-жовтого або зеленувато-жовтого кольору. Практично вільний від часток. У безбарвних скляних флаконах об’ємом 50 мл із гумовою пробкою та алюмінієвим ковпачком flip-top. Флакон містить 40 мл концентрату.

Фармакотерапевтична група

Антиметаболіти. Структурні аналоги фолієвої кислоти.

Код АТХ L01В А04.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Пеметрексед є протипухлинним антифолатним засобом різноспрямованої дії, внаслідок якої порушуються основні фолатзалежні метаболічні процеси, необхідні для реплікації клітин.

Дослідження in vitro продемонстрували, що пеметрексед пригнічує тимідилатсинтетазу (TS), дегідрофолатредуктазу (DHFR) і гліцинамід-рибонуклеотид-формілтрансферазу (GARFT), які є основними фолатзалежними ферментами для біосинтезу тимідину та пуринових нуклеотидів de novo. Транспортування пеметрекседу до клітини відбувається за рахунок як редукованого переносника фолатів, так і транспортних систем мебранного протеїну, що зв’язує фолати. Потрапивши до клітини, пеметрексед швидко трансформується у поліглютаматні форми за допомогою ензиму фолілполіглютаматсинтетази. Поліглютаматні форми кумулюються у клітинах і є навіть більш сильними інгібіторами TS і GARFT. Поліглютамація є процесом, що залежить від часу та концентрації і відбувається у пухлинних клітинах і меншою мірою – у здорових тканинах. Метаболіти поліглютамату мають більш тривалий внутрішньоклітинний період напіввиведення, що призводить до тривалішої дії препарату в малігнізованих клітинах.

Досліди з клітинною лінією мезотеліоми MSTO-211H продемонстрували синергічні ефекти при комбінуванні пеметрекседу з цисплатином.

Фармакокінетика.

Фармакокінетичні властивості пеметрекседу досліджували в онкохворих пацієнтів із численними поодинокими пухлинами після застосування пеметрекседу як монотерапії шляхом 10-хвилинної інфузії у дозі від 0,2 до 838 мг/м². Пеметрексед має сталий об’єм розподілу, що дорівнює 9 л/м². Дослідження in vitro показали, що приблизно 81 % пеметрекседу зв’язується протеїнами плазми крові. Ступінь ниркової недостатності не впливає на зв’язування. Пеметрексед підлягає обмеженому печінковому метаболізму; 70–90 % введеної дози виводиться переважно із сечею в незміненому вигляді протягом 24 годин після застосування. Дослідження in vitro показали, що пеметрексед активно виводиться ОАТЗ (транспортер органічних аніонів).

Загальний плазмовий кліренс пеметрекседу становить 91,8 мл/хв, а період напіввиведення з плазми – 3,5 години у пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну 90 мл/хв).

Різниця у кліренсі у пацієнтів є помірною та становить 19,3 %. Загальний системний вплив пеметрекседу (AUC) та максимальна концентрація у плазмі крові (C_max) зростають пропорційно до підвищення дози. Фармакокінетика пеметрекседу є сталою протягом множинних циклів лікування.

На фармакокінетичні властивості пеметрекседу не впливає супутнє застосування цисплатину. Застосування перорально добавки фолієвої кислоти та внутрішньом’язове застосування добавки вітаміну В₁₂ не впливає на фармакокінетику пеметрекседу.

Злоякісна мезотеліома плеври.

У поєднанні з цисплатином лікування хіміотерапевтичних хворих із неоперабельною злоякісною плевральною мезотеліомою.

Недрібноклітинний рак легенів.

У поєднанні з цисплатином лікування першої лінії пацієнтів з місцевопоширеним або метастатичним недрібноклітинним раком легенів, відмінним від переважно плоскоклітинної гістології.

Як монотерапія для підтримуючого лікування місцевопоширеного або метастатичного недрібноклітинного раку легенів, відмінного від переважно плоскоклітинної гістології у пацієнтів, захворювання яких не прогресувало відразу після хіміотерапії на основі платини.

Як монотерапія для лікування другої лінії пацієнтів із місцевопоширеним або метастатичним недрібноклітинним раком легенів, відмінним від переважно плоскоклітинної гістології.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.

Період годування груддю.

Супутнє застосування вакцини проти жовтої гарячки.

Особливі заходи безпеки

Як і під час роботи з іншими потенційно отруйними протипухлинними агентами, слід приділяти велику увагу заходам безпеки при приготуванні та застосуванні розчину пеметрекседу для інфузій. Рекомендується користуватися рукавичками. У разі, якщо розчин пеметрекседу потрапив на шкіру, слід негайно промити шкіру водою з милом. Якщо розчин пеметрекседу потрапив на слизову оболонку, слід промити її водою. Пеметрексед не спричиняє пухирів. Не існує специфічного антидоту для усунення крововиливів у результаті застосування пеметрекседу. Було зареєстровано декілька випадків крововиливів, спричинених пеметрекседом, які не були віднесені дослідниками до серйозних. Крововиливи потрібно лікувати згідно з місцевими стандартами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії

Пеметрексед виводиться переважно нирками у незміненому вигляді шляхом тубулярної секреції, рідше - шляхом клубочкової фільтрації. Супутнє застосування нефротоксичних препаратів (наприклад, аміноглікозидів, петльових діуретиків, препаратів платини, циклоспорину) може призводити до зниження кліренсу пеметрекседу. Подібні комбінації слід застосовувати з обережністю. У разі необхідності кліренс креатиніну слід ретельно контролювати.

Супутнє застосування речовин, які також виводяться шляхом тубулярної секреції (пробенецид, пеніцилін), потенційно може призводити до зниження кліренсу пеметрекседу. Слід з обережністю комбінувати ці лікарські засоби з пеметрекседом. У разі необхідності кліренс креатиніну слід ретельно контролювати.

У пацієнтів з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв) високі дози нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), таких як ібупрофен (>1600 мг/добу) та ацетилсаліцилова кислота (≥ 1,3 г/добу), можуть знижувати виведення пеметрекседу і, таким чином, підвищувати частоту виникнення побічних реакцій. Тому слід з обережністю призначати високі дози НПЗП разом із пеметрекседом пацієнтам із нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥ 80 мл/хв).

Пацієнтам з нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 45–79 мл/хв) супутнього застосування пеметрекседу з НПЗП (наприклад, ібупрофеном або ацетилсаліциловою кислотою) у високих дозах слід уникати протягом 2 днів до застосування пеметрекседу, в день його застосування та протягом 2 днів після цього.

У разі відсутності даних щодо потенційної взаємодії з НПЗП, які мають тривалий період напіврозпаду, таких як піроксикам або рофекоксиб, супутнє застосування цих препаратів пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості слід припинити за 5 днів до застосування пеметрекседу, в день його застосування та протягом 2 днів після цього. Якщо супутнє застосування НПЗП необхідне, слід ретельно контролювати стан пацієнта щодо явищ токсичності, особливо мієлосупресії та шлунково-кишкової токсичності.

Пеметрексед піддається незначному метаболізму в печінці. Результати досліджень in vitro з мікросомами печінки людини дають можливість припустити, що пеметрексед клінічно значуще не інгібує кліренс препаратів, які метаболізуються за допомогою CYP3A, CYP2D6, CYP2C9 і CYP1A2.

Взаємодії, притаманні усім цитотоксинам.

Через підвищений ризик тромбоутворення онкохворим часто застосовують антикоагулянтну терапію. Висока індивідуальна варіабельність коагуляційного статусу протягом хвороби та імовірність взаємодії між пероральними антикоагулянтами та препаратами протипухлинної хіміотерапії вимагають підвищення частоти контролю МНВ (міжнародне нормалізоване відношення), якщо було прийнято рішення про застосування пероральних антикоагулянтів таким пацієнтам.

Сумісне застосування протипоказане: вакцина проти жовтої гарячки – через ризик розвитку летальної генералізованої вакцинної хвороби.

Сумісне застосування не рекомендується: живі ослаблені вакцини (крім вакцини проти жовтої гарячки, сумісне застосування з якою протипоказане через ризик системного, можливо, летального захворювання. Ризик підвищується у разі, якщо пацієнт вже має імуносупресію через наявне захворювання. У такому випадку слід використовувати інактивовану вакцину, якщо така існує (поліомієліт).

Особливості щодо застосування

Пеметрексед може пригнічувати функцію кісткового мозку, що проявляється у вигляді нейтропенії, тромбоцитопенії, анемії (або панцитопенії); мієлосупресія зазвичай є токсичністю, яка лімітує дозу. Мієлосупресію у пацієнтів потрібно контролювати протягом лікування. Пеметрексед не слід застосовувати пацієнтам до повернення абсолютної кількості нейтрофілів (АКН) до значення ≥ 1,5×10⁹/л, а кількості тромбоцитів ? до значення ≥ 100×10⁹/л. Зменшення дози в наступних циклах базується на таких показниках, отриманих із попереднього лікування: мінімальне значення АКН, кількість тромбоцитів та максимально сильні прояви негематологічної токсичності.

Менша загальна токсичність і зниження гематологічної та негематологічної токсичності III?IV-го ступеня, такої як нейтропенія, фебрильна нейтропенія та інфекція з нейтропенією III?IV-го ступеня, спостерігалися, якщо попередньо застосовували фолієву кислоту та вітамін В₁₂. Тому пацієнти, які отримують терапію пеметрекседом, повинні отримувати фолієву кислоту та вітамін В₁₂ з профілактичною метою для зменшення токсичності, пов’язаної з терапією.

Реакції з боку шкіри спостерігалися у пацієнтів, які не отримували кортикостероїди. Попереднє лікування дексаметазоном (або еквівалентом) може зменшувати кількість випадків і серйозність шкірних реакцій.

Клінічний досвід застосування препарату пацієнтам із кліренсом креатиніну нижче 45 мл/хв обмежений, тому таким пацієнтам не слід застосовувати пеметрексед.

Пацієнтам з нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості рекомендовано уникати прийому НПЗП, таких як ібупрофен та ацетилсаліцилова кислота (> 1,3 г/добу), протягом 2 днів до застосування пеметрекседу, в день його застосування та протягом 2 днів після цього.

Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та середнього ступеня тяжкості, яким призначена терапія пеметрекседом, терапію НПЗП з тривалим періодом напіввиведення потрібно припинити за 5 днів до лікування, в день його застосування та протягом 2 днів після введення пеметрекседу.

Серйозні ниркові розлади, у тому числі гостра ниркова недостатність, спостерігалися як при монотерапії пеметрекседом, так і при його застосуванні в комбінації з іншими хіміотерапевтичними агентами. Більшість пацієнтів, у яких виникали такі розлади, мали фактор ризику виникнення ниркових розладів, у тому числі зневоднення, артеріальну гіпертензію або діабет. Про випадки нефрогенного нецукрового діабету та ниркового тубулярного некрозу також повідомлялось у процесі постмаркетингових досліджень із застосуванням пеметрекседу окремо або разом з іншими хіміотерапевтичними агентами. Більшість із цих явищ зникають після відміни прийому пеметрекседу. Слід регулярно стежити за гострим тубулярним некрозом, зниженням функції нирок та симптомами нефрогенного нецукрового діабету (наприклад, гіпернатріємія) у пацієнтів.

Вплив на пеметрексед порожнинних рідин, таких як плевральний випіт та асцит, не встановлений повною мірою. У процесі дослідження пеметрекседу 2-ї фази з участю 31 пацієнта із поодинокими пухлинами зі стабільним рівнем рідини у серозних порожнинах була виявлена відсутність різниці у нормалізованій за дозою концентрації у плазмі крові або кліренсу пеметрекседу порівняно з пацієнтами, у яких була відсутня рідина у серозних порожнинах. Таким чином, перед призначенням пеметрекседу пацієнтам зі значним об’ємом порожнинної рідини слід розглянути питання про доцільність дренування.

Спостерігалося серйозне зневоднення, пов’язане зі шлунково-кишковою токсичністю пеметрекседу у комбінації з цисплатином. Тому пацієнти повинні отримати адекватну протиблювальну терапію та відповідну гідратацію до та/або після лікування.

Серйозні кардіоваскулярні випадки, включаючи інфаркт міокарда, та цереброваскулярні порушення нечасто спостерігали у процесі клінічних досліджень пеметрекседу, зазвичай при призначенні комбінації пеметрекседу з іншими цитотоксичними агентами. Більшість пацієнтів, у яких такі випадки були зареєстровані, мали кардіоваскулярні фактори ризику.

Більшість онкохворих пацієнтів мають імунодепресивний статус, тому сумісне застосування ослаблених вакцин не рекомендовано.

Пеметрексед може спричинити генетичні порушення. Статево зрілим чоловікам не рекомендується планувати батьківство протягом лікування пеметрекседом та протягом 6 місяців після терапії. Рекомендується використовувати засоби контрацепції або утримати від статевих контактів. Зважаючи на властивість пеметрекседу спричиняти необоротне безпліддя, чоловікам рекомендується вжити заходів щодо зберігання сперми перед початком лікування.

Жінкам репродуктивного віку слід застосовувати ефективні засоби контрацепції протягом лікування пеметрекседом.

Випадки променевого пневмоніту були зареєстровані у пацієнтів, які отримували радіаційне опромінення до, під час або після терапії пеметрекседом. Особлива увага повинна приділятися пацієнтам при використанні інших радіочутливих агентів.

Повідомляли про випадки «радіаційної пам’яті» у пацієнтів, які отримували лікування у попередні тижні або роки.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Жодних досліджень щодо впливу препарату на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами не проводили. Однак повідомлялося, що пеметрексед може спричиняти втому, тому пацієнтам слід бути уважними під час керування автомобілем або іншими механізмами.

Несумісність

Пеметрексед несумісний із розчинниками, що містять кальцій, наприклад із розчином Рінгера. Дослідження щодо несумісності пеметрекседу відсутні, тому його не можна змішувати з будь-яким іншим препаратом.

Пеметрексед-Віста солют містить L-аргінін як допоміжну речовину. L-аргінін несумісний із цисплатином, що призводить до розпаду цисплатину.

Препарат слід застосовувати під наглядом кваліфікованого лікаря з досвідом лікування протипухлинними препаратами.

Застосування комбінації з цисплатином.

Рекомендована доза лікарського засобу Пеметрексед-Віста становить 500 мг/м² площі поверхні тіла (ППТ) у вигляді внутрішньовенної інфузії, що вводиться протягом 10 хвилин у перший день кожного 21-денного циклу. Рекомендована доза цисплатину становить 75 мг/м² ППТ у вигляді інфузії, що вводиться протягом 2 годин, приблизно через 30 хвилин після завершення інфузії пеметрекседу у перший день кожного 21-денного циклу. Пацієнт повинен отримувати адекватну протиблювальну терапію. Належну гідратацію пацієнта слід проводити до або/та після введення цисплатину.

Застосування як монотерапії.

Для лікування недрібноклітинного раку легенів (НДРЛ) після попередньо проведеної хіміотерапії рекомендована доза лікарського засобу Пеметрексед-Віста становить 500 мг/м² ППТ у вигляді внутрішньовенної інфузії, що вводиться протягом 10 хвилин у перший день кожного 21-денного циклу.

Режим премедикації

З метою зниження частоти та тяжкості реакцій з боку шкіри слід застосовувати кортикостероїди за день до призначення пеметрекседу, в день його призначення та в день після його введення. Доза кортикостероїду має бути еквівалентна 4 мг дексаметазону перорально 2 рази на добу.

Для зменшення токсичності пацієнтам, які отримують лікування пеметрекседом, необхідно призначити препарати фолієвої кислоти або мультивітаміни, що містять фолієву кислоту (350–1000 мкг), щоденно. Протягом семиденного періоду перед першою дозою пеметрекседу слід прийняти не менше 5 добових доз фолієвої кислоти, прийом фолієвої кислоти слід продовжувати протягом усього курсу терапії та протягом 21 дня після введення останньої дози пеметрекседу. Пацієнтам також слід застосовувати вітамін В₁₂ внутрішньом’язово 1 раз на день протягом тижня перед першою дозою пеметрекседу та 1 раз через кожні 3 цикли після цього. Наступні ін’єкції вітаміну В₁₂ можна проводити в день введення пеметрекседу.

Моніторинг.

У пацієнтів, які отримують пеметрексед, перед кожним введенням слід перевіряти показники загального аналізу крові, включаючи диференційовані значення лейкоцитів та тромбоцитів. Перед кожним проведенням хіміотерапії слід проводити біохімічний аналіз крові для оцінки функції печінки та нирок. АКН повинна становити ³ 1,5×10⁹/л, а тромбоцитів – ³ 100×10⁹/л перед проведенням будь-якого циклу хіміотерапії.

Кліренс креатиніну має бути ≥ 45 мл/хв.

Рівень загального білірубіну повинен не більше ніж в 1,5 раза перевищувати норму. Рівень лужної фосфатази (ЛФ), аланінамінотрансферази (АлАт) та аспартатамінотрансфера?зи (АсАт) не повинен перевищувати норму більше ніж у 3 рази. Прийнятним вважається перевищення рівнів ферментів ЛФ, АлАт та АсАт не більш як у 5 разів понад норму за умови наявності пухлини печінки.

Модифікація дози.

Модифікація дози перед початком наступного циклу повинна ґрунтуватися на найменших значеннях гематологічних показників або на максимальній негематологічній токсичності після попереднього циклу терапії. Лікування можна припинити з урахуванням достатнього часу для відновлення. Після відновлення пацієнти повинні отримувати терапію відповідно до рекомендацій, наведених у таблицях 1–3, що відповідають застосуванню пеметрекседу як монотерапії або у комбінації з цисплатином.

Таблиця 1

Модифікація дози пеметрекседу (комбінована терапія або монотерапія) та цисплатину.

Гематологічна токсичність

Показники	Доза
Найменше значення АКН < 0,5×109/л та найменше значення тромбоцитів ³ 50×109/л	75 % попередньої дози (обох препаратів)
Найменше значення кількості тромбоцитів < 50×109/л без урахування найменшого значення АКН	75 % попередньої дози (обох препаратів)
Найменше значення кількості тромбоцитів < 50×109/л у разі кровотечіа, без урахування найменшого значення АКН	50 % попередньої дози (обох препаратів)

^а Критерії за версією загальних критеріїв токсичності Національного інституту раку, США, (СТС v2.0; NCI 1998)

відповідають визначенню кровотечі ³ КЗТ II ступеня.

У разі виникнення у пацієнта ознак негематологічної токсичності (за винятком нейротоксичності) ³ III ступеня введення пеметрекседу слід припинити до досягнення більш низьких значень або таких значень, які б відповідали вихідним перед початком терапії у цього пацієнта. Продовжувати терапію слід відповідно до рекомендацій, викладених у таблиці 2.

Таблиця 2

Модифікація дози пеметрекседу (комбінована терапія або монотерапія) та цисплатину.

Негематологічна токсичність ^a,b

	Доза пеметрекседу (мг/м2)	Доза цисплатину (мг/м2)
Будь-яка токсичність ступеня III або IV, окрім мукозиту	75 % попередньої дози	75 % попередньої дози
Будь-яка діарея, що потребує госпіталізації (незалежно від ступеня), або діарея III або IV ступеня	75 % попередньої дози	75 % попередньої дози
Мукозит 3-го чи 4-го ступеня	50 % попередньої дози	100 % попередньої дози

^a Критерії за версією загальних критеріїв токсичності Національного інституту раку, США (СТС v2.0; NCI 1998).

^b Окрім нейротоксичності.

Рекомендована модифікація дози пеметрекседу та цисплатину в разі нейротоксичності наведена у таблиці 3. При нейротоксичності III або IV ступеня терапію слід припинити.

Таблиця 3

Модифікація дози пеметрекседу (комбінована терапія або монотерапія) та цисплатину.

Нейротоксичність

Ступінь CTCa	Доза Пеметрекседу (мг/м2)	Доза цисплатину (мг/м2)
0?1	100 % попередньої дози	100 % попередньої дози
2	100 % попередньої дози	50 % попередньої дози

^a Критерії за версією загальних критеріїв токсичності Національного інституту раку, США (СТС v2.0; NCI 1998).

Терапію препаратом Пеметрексед?Віста слід припинити, якщо у пацієнта спостерігається будь-яка гематологічна або негематологічна токсичність III або IV ступеня після зниження двох доз, і негайно припинити, якщо спостерігається нейротоксичність III або IV ступеня.

Пацієнти літнього віку. У процесі клінічних досліджень не було жодних свідчень про те, що пацієнти віком від 65 років мають більш високий ризик розвитку побічних ефектів, аніж пацієнти віком до 65 років. Відсутня необхідність у зниженні доз, окрім рекомендованих для всіх пацієнтів.

Пацієнти з нирковою недостатністю (визначеною за стандартною формулою Кокрофта?Гольта або за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), визначеною методом плазмового кліренсу Tc99m-DPTA). Пеметрексед виводиться переважно нирками у незміненому вигляді. У процесі клінічних досліджень не було необхідності коригування дози для пацієнтів із кліренсом креатиніну не нижче 45 мл/хв, окрім рекомендованого для всіх пацієнтів. Кількість пацієнтів із кліренсом креатиніну нижче 45 мл/хв була недостатньою, щоб розробити рекомендації щодо дозування окремо для цієї групи пацієнтів. Таким чином, застосування пеметрекседу пацієнтам, у яких кліренс креатиніну < 45 мл/хв, не рекомендується.

Пацієнти з печінковою недостатністю. Не встановлено зв’язку між рівнями АсАт, АлАт, загального білірубіну та фармакокінетикою пеметрекседу. Однак вплив препарату у пацієнтів з порушеннями функції печінки, такими як підвищення рівня білірубіну в > 1,5 раза від верхньої межі норми (ВМН) або амінотрансфераз у > 3 рази від ВМН (відсутні метастази у печінці), або у > 5 разів від ВМН (наявність метастазів у печінці), окремо не вивчали.

Метод застосування.

Застереження щодо приготування та застосування лікарського засобу Пеметрексед-Віста викладені в розділі «Особливі заходи безпеки». Препарат слід вводити у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 10 хвилин у перший день кожного 21-денного циклу. Рекомендації з розчинення та розведення пеметрекседу наведені нижче.

Рекомендації щодо застосування

1. Слід використовувати відповідну асептичну техніку під час розчинення та подальшого розведення пеметрекседу для внутрішньовенної інфузії.

2. Розрахувати дозу та необхідну кількість флаконів препарату. Один флакон містить надлишок пеметрекседу для забезпечення отримання дози, що зазначена на маркуванні. Один флакон містить розчин, що містить 25 мг/мл пеметрекседу.

3. Відповідний об’єм розчину пеметрекседу повинен бути розведений до 100 мл 5 % розчином декстрози для ін’єкцій, без консерванту, і введений у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 10 хвилин.

5. Розчин пеметрекседу для інфузій, приготовлений, як описано вище, сумісний з інфузійними пакетами та наборами для введення інфузій з полівінілхлориду та поліолефіну.

6. Препарати для внутрішньовенного введення слід перевіряти візуально для виявлення твердих частинок і знебарвлення перед введенням. У разі наявності сторонніх часток розчин не можна застосовувати.

7. Розчин пеметрекседу призначений тільки для одноразового використання. Невикористаний лікарський засіб або відходи слід знищити відповідно до чинного законодавства.

Діти.

Відсутні релевантні дані щодо застосування пеметрекседу в педіатричній практиці для лікування злоякісної мезотеліоми плеври та недрібноклітинного раку легенів.

Побічні реакції при застосуванні пеметрекседу (як монотерапії, так і при комбінованому застосуванні), про які найчастіше повідомлялося: супресія кісткового мозку, що проявляється у вигляді анемії, нейтропенії, лейкопенії та тромбоцитопенії, а також шлунково-кишкова токсичність, що проявляється як анорексія, нудота, блювання, діарея, запор, фарингіт, мукозит і стоматит. Інші побічні реакції включають ниркову токсичність, підвищення рівня амінотрансфераз, алопецію, слабкість, дегідратацію, висипання, інфекцію/сепсис, нейропатію. Рідко повідомляли про синдром Стівенса–Джонсона та токсичний епідермальний некроліз.

Нижче наведена таблиця, що демонструє частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 168 пацієнтів із мезотеліомою, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином з пеметрекседом, та 163 пацієнтів з мезотеліомою, відібраних випадковим шляхом для монотерапії цисплатином. В обох терапевтичних групах пацієнти отримували фолієву кислоту та вітамін В₁₂ у повному обсязі.

У кожній групі побічні реакції надані у порядку зменшення проявів з частотою: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 і < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 і < 1/100), рідко (≥ 1/10000 і < 1/1000), дуже рідко (<1/10000).

Таблиця 4

Системи органів

Частота

Симптоми*

Пеметрексед/цисплатин (N=168)

Цисплатин (N=163)

Токсичність будь-якого ступеня (%)

Токсичність III?IV ступеня (%)

Токсичність будь-якого ступеня (%)

Токсичність III?IV ступеня  (%)

З боку кровоносної і лімфатичної систем	Дуже часто	Нейтропенія/ гранулоцитопенія	56,0	23,2	13,5	3,1
		Лейкоцитопенія	53,0	14,9	16,6	0,6
		Зниження рівня гемоглобіну	26,2	4,2	10,4	0,0
		Зниження рівня тромбоцитів	23,2	5,4	8,6	0,0
З боку обміну речовин	Часто	Зневоднення	6,5	4,2	0,6	0,6
З боку нервової системи	Дуже часто	Сенсорна нейропатія	10,1	0,0	9,8	0,6
	Часто	Порушення смакових відчуттів	7,7	0,0***	6,1	0,0***
З боку органів зору	Часто	Кон’юнктивіт	5,4	0,0	0,6	0,0
З боку травної системи	Дуже часто	Діарея	16,7	3,6	8,0	0,0
		Блювання	56,5	10,7	49,7	4,3
		Стоматит/фарингіт	23,2	3,0	6,1	0,0
		Нудота	82,1	11,9	76,7	5,5
		Анорексія	20,2	1,2	14,1	0,6
		Запор	11,9	0,6	7,4	0,6
	Часто	Диспепсія	5,4	0,6	0,6	0,0
З боку шкіри та підшкірної клітковини	Дуже часто	Висипання	16,1	0,6	4,9	0,0
		Алопеція	11,3	0,0***	5,5	0,0***
З боку нирок та сечостатевої системи	Дуже часто	Підвищення креатиніну	10,7	0,6	9,8	1,2
		Зниження кліренсу креатиніну**	16,1	0,6	17,8	1,8
Загальні розлади	Дуже часто	Втома	47,6	10,1	42,3	9,2

^* Посилання на критерії Національного інституту раку, США, CTC для кожного ступеня токсичності (версія 2.0), окрім критерію «зниження кліренсу креатиніну»**.

^** Цей термін походить з розділу СТС «Інші порушення з боку нирок/сечовивідних шляхів».

^*** Відповідно до критеріїв Національного інституту раку, США, CTC (версія 2.0; NCI 1998), алопеція та порушення смакових відчуттів слід зазначати як ступінь 1 або 2.

У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як можливо пов’язані з пеметрекседом і цисплатином.

Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в > 1 % та £ 5 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає ниркову недостатність, інфекцію, гарячку, фебрильну нейтропенію, підвищення рівнів АсАт, АлАт та гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), кропив’янку та біль у грудях.

Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в £ 1 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає аритмію та рухову нейропатію.

У таблиці 5 зазначено частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 265 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для монотерапії пеметрекседом із застосуванням фолієвої кислоти та вітаміну В₁₂, а також 276 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для монотерапії доцетакселом. У всіх пацієнтів був діагностований місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний рак легенів, і всі вони отримували попередню хіміотерапію.

Таблиця 5

Системи органів	Частота	Симптоми*	Пеметрексед (N = 265)		Доцетаксел (N = 276)
			Токсичність будь-якого ступеня (%)	Токсичність III?IV ступеня (%)	Токсичність будь-якого ступеня (%)	Токсичність III?IV ступеня (%)
З боку кровоносної та лімфатичної систем	Дуже часто	Нейтропенія/ гранулоци-топенія	10,9	5,3	45,3	40,2
		Лейкоцито-пенія	12,1	4,2	34,1	27,2
		Зниження рівня гемоглобіну	19,2	4,2	22,1	4,3
	Часто	Зниження рівня тромбоцитів	8,3	1,9	1,1	0,4
З боку травної системи	Дуже часто	Нудота	30,9	2,6	16,7	1,8
		Анорексія	21,9	1,9	23,9	2,5
		Блювання	16,2	1,5	12,0	1,1
		Стоматит/ фарингіт	14,7	1,1	17,4	1,1
		Діарея	12,8	0,4	24,3	2,5
	Часто	Запор	5,7	0,0	4,0	0,0
З боку гепатобіліарної системи	Часто	підвищення рівня АлАт	7,9	1,9	1,4	0,0
		підвищення рівня АсАт	6,8	1,1	0,7	0,0

З боку шкіри та підшкірної клітковини	Дуже часто	Висипання/ десквамація	14,0	0,0	6.2	0,0
	Часто	Свербіж	6,8	0,4	1,8	0,0
		Алопеція	6,4	0,4**	37,7	2,2**
Загальні розлади	Дуже часто	Втома	34,0	5,3	35,9	5,4
	Часто	Гарячка	8,3	0,0	7,6	0,0

^* Посилання на критерії Національного інституту раку, США, CTC за лабораторними значеннями для кожного ступеня токсичності (версія 2.0).

^** Відповідно до критеріїв Національного інституту раку, США, CTC (версія 2.0; NCI 1998), алопеція повинна зазначатися як токсичність I або II ступеня.

У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як пов’язані з пеметрекседом.

Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в ³ 1 % та £ 5 % (часто) пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає інфекцію без нейтропенії, фебрильну нейтропенію, алергічні реакції/гіперчутливість, підвищення рівня креатиніну, рухову нейропатію, сенсорну нейропатію, мультиформну еритему та біль у животі.

Клінічно значуща CTC-токсичність, яка спостерігалася в < 1 % (рідко) пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає надшлуночкові аритмії.

Клінічно значущі лабораторні показники загальної токсичності III та IV ступеня були подібні до інтегрованих результатів фази 2 у процесі трьох досліджень монотерапії пеметрекседом (n = 164) та фази 3 у процесі дослідження, яке було описано вище, за винятком нейтропенії (12,8 % проти 5,3 % відповідно) та підвищення рівня АлАт (15,2 % проти 1,9 % відповідно). Ці розбіжності, імовірно, були результатом розбіжностей у популяціях пацієнтів, оскільки дослідження фази 2 включали пацієнтів, які не отримували хіміотерапії, та тих, які отримували інтенсивну попередню терапію раку молочної залози, з уже наявними метастазами у печінку та/або початковими відхиленнями печінкових тестів.

У таблиці 6 зазначено частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 839 пацієнтів із недрібноклітинним раком легенів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом і цисплатином, а також 830 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і гемцитабіном. У всіх пацієнтів був діагностований місцеворозповсюджений або метастатичний недрібноклітинний рак легенів, і всі вони отримували фолієву кислоту та вітамін В₁₂ у повному обсязі.

Таблиця 6

Системи органів	Частота	Симптоми*	Пеметрексед/цисплатин (N=839)		Гемцитабін/цисплатин (N=830)
			Токсичність будь-якого ступеня (%)	Токсичність III?IV ступеня (%)	Токсичність будь-якого ступеня (%)	Токсичність III?IV ступеня  (%)

З боку кровоносної та лімфатичної систем	Дуже часто	Зниження рівня гемоглобіну	33,0*	5,6*	45,7*	9,9*
		Нейтропенія/ гранулоцитопенія	29,0*	15,1*	38,4*	26,7*
		Лейкоцитопенія	17,8	4,8*	20,6	7,6*
		Зниження рівня тромбоцитів	10,1*	4,1*	26,6*	12,7*
З боку нервової системи	Часто	Сенсорна нейропатія	8,5*	0,0*	12,4*	0,6*
		Порушення смакових відчуттів	8,1	0,0***	8,9	0,0***
З боку травної системи	Дуже часто	Нудота	56,1	7,2*	53,4	3,9*
		Блювання	39,7	6,1	35,5	6,1
		Анорексія	26,6	2,4*	24,2	0,7*
		Запор	21,0	0,8	19,5	0,4
		Стоматит/ фарингіт	13,5	0,8	12,4	0,1
		Діарея без колостоми	12,4	1,3	12,8	1,6
	Часто	Диспепсія/печія	5,2	0,1	5,9	0,0
З боку шкіри та підшкірної клітковини	Дуже часто	Алопеція	11,9*	0***	21,4*	0,5***
	Часто	Висипання/ десквамація	6,6	0,1	8,0	0,5
З боку нирок та сечостатевої системи	Дуже часто	Підвищення креатиніну	10,1*	0,8	6.9*	0,5
Загальні розлади	Дуже часто	Втома	42,7	6,7	44,9	4,9

^* Р-значення ≤ 0,05 при порівнянні комбінацій пеметрексед/цисплатин та гемцитабін/цисплатин, отримане з використанням точного тесту Фішера.

^** Відповідно до критеріїв Національного інституту раку, США, СТС (версія 2.0; NCI 1998) для кожного ступеня токсичності.

^*** Відповідно до критеріїв Національного інституту раку, США, СТС (версія 2.0; NCI 1998), порушення смакових відчуттів та алопецію слід зазначати як ступінь 1 або 2.

У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як пов’язані з пеметрекседом.

Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в ³ 1 % та £ 5 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає підвищення рівня АсАт, підвищення АлАт, інфекцію, фебрильну нейтропенію, ниркову недостатність, гарячку, дегідратацію, кон’юнктивіт та зниження кліренсу креатиніну.

Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в < 1 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії цисплатином і пеметрекседом, включає підвищення рівнів ГГТ, загруднинний біль, аритмію, рухову нейропатію.

Клінічно значуща токсичність була однакова у всіх популяціях пацієнтів, які приймали пеметрексед із цисплатином, незалежно від статі.

У таблиці 7 зазначено частоту та тяжкість побічних ефектів, які спостерігалися у > 5 % із 800 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, а також 402 пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії плацебо, в процесі дослідження підтримувальної терапії із застосуванням винятково пеметрекседу (дослідження JMEN) та для підтримувальної терапії пеметрекседом у процесі тривалого підтримуючого дослідження з застосуванням винятково пеметрекседу (дослідження PARAMOUNT). У всіх пацієнтів був діагностований недрібноклітинний рак легенів IIIB або IV ступеня, їм попередньо застосовувалася хіміотерапія препаратами платини. Пацієнти отримували фолієву кислоту та вітамін В₁₂ у повному обсязі.

Таблиця 7

Системи органів	Частота	Симптоми*	Пеметрексед (N=800)***		Плацебо (N=402)***
			Токсичність будь-якого ступеня (%)	Токсичність III?IV ступеня (%)	Токсичність будь-якого ступеня (%)	Токсичність III?IV ступеня (%)
З боку кровоносної та лімфатичної систем	Дуже часто	Зниження рівня гемоглобіну	18,06	4,5	5,2	0,5
	Часто	Лейкоцитопенія	5,8	1,9	0,7	0,2
		Нейтропенія	8,4	4,4	0,2	0,0
З боку нервової системи	Часто	Сенсорна нейропатія	7,4	0,6	5,0	0,2
З боку травної системи	Дуже часто	Нудота	17,3	0,8	4,0	0,2
		Анорексія	12,8	1,1	3,2	0,0
	Часто	Блювання	8,4	0,3	1,5	0,0
		Стоматит/ мукозит	6,8	0,8	1,7	0,0
Гепатобіліарні розлади	Часто	Підвищення рівня АлАт	6,5	0,1	2,2	0,0
		Підвищення рівня АсАт	5,9	0,0	1,7	0,0
З боку шкіри та підшкірної клітковини	Часто	Висипання/ десквамація	8,1	0,1	3,7	0,0
Загальні розлади	Дуже часто	Втома	24,1	5,3	10,9	0,7
	Часто	Біль	7,6	0,9	4,5	0,0
		Набряки	5,6	0,0	1,5	0,0
З боку нирок та сечостатевої системи	Часто	Ниркові розлади****	7,6	0,9	1,7	0,0

АлАт – аланінамінотрансфераза; АсАт – аспартатамінотрансфераза; NCI – Національний інститут раку, США; СТСАЕ – загальні критерії токсичності побічних явищ.

^* Критерії частоти: дуже часто – ³ 10 %; часто – > 5 % та < 10 %. У цій таблиці 5 % межа введена для включення всіх симптомів, які розглядалися як пов’язані з пеметрекседом.

^** Посилання на критерії Національного інституту раку, США, CTC за лабораторними значеннями для кожного ступеня токсичності (версія 3.0, NCI 2003). Вказана частота повідомлення про явища відповідає вимогам СТСАЕ, версія 3.0.

^*** Таблиця інтегрованих побічних реакцій містить об’єднані дані досліджень підтримувальної терапії пеметрекседом JMEN (N = 663) та PARAMOUNT (N = 539).

^****Узагальнений термін, що включає підвищення рівня креатиніну в крові/сироватці, зниження рівня клубочкової фільтрації, ниркову недостатність, інші явища з боку нирок та сечостатевої системи.

Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в ³ 1 % та £ 5 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає фебрильну нейтропенію, інфекцію, зниження кількості тромбоцитів, діарею, запор, алопецію, висипання/свербіж, гарячку (без нейтропенії), захворювання очей (включаючи кон’юнктивіт), підвищену сльозотечу, запаморочення та рухову нейропатію.

Клінічно значуща токсичність, яка спостерігалася в < 1 % пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом, включає алергічні реакції/гіперчутливість, мультиформну еритему, надшлуночкову аритмію та легеневу емболію.

Безпеку застосування оцінювали у пацієнтів, відібраних випадковим шляхом для терапії пеметрекседом (N = 800). Частота виникнення побічних реакцій оцінювалась у пацієнтів, які отримали ≤ 6 циклів підтримувального лікування пеметрекседом (N = 519), порівняно з пацієнтами, які отримали > 6 циклів лікування пеметрекседом (N = 281). Підвищення частоти виникнення побічних реакцій (всіх ступенів тяжкості) спостерігалося зі збільшенням тривалості застосування. Значне підвищення частоти виникнення побічного явища, можливо, пов’язаного із застосуванням лікарського засобу, у вигляді нейтропенії III або IV ступеня спостерігалося зі збільшенням тривалості застосування пеметрекседу (≤ 6 циклів–3,3 %; > 6 циклів–6,4 %; р = 0,046). Не спостерігалося статистично значущої різниці в частоті виникнення інших окремих побічних явищ III, IV та V ступенів зі збільшенням тривалості застосування.

У процесі клінічних досліджень пеметрекседа повідомляли про виникнення побічних реакцій:

Часто:

• сепсис, іноді летальний.

Нечасто:

• серйозні кардіоваскулярні та цереброваскулярні ускладнення, включаючи інфаркт міокарда,

стенокардія, порушення мозкового кровообігу та транзиторні ішемічні атаки, зазвичай у разі

комбінації з іншими цитотоксичними агентами ( більшість пацієнтів, у яких були

зареєстровані такі випадки, мали фактори кардіоваскулярного ризику в анамнезі);

• панцитопенія;
• коліти (включаючи кишкові та ректальні кровотечі, іноді летальні, кишкові перфорації,

кишкові некрози та запалення сліпої кишки);

• набряки, езофагіт/радіаційний езофагіт;
• інтерстиціальний пневмоніт з респіраторною недостатністю, іноді летальною;

Рідко:

• потенційно серйозні гепатити;

Протягом постмаркетингових досліджень пеметрекседу спостерігалися нижчезазначені побічні реакції.

Часто:

• гіперпігментація.

Нечасто:

• гостра ниркова недостатність як при монотерапії пеметрекседом, так і при комбінованій

терапії з іншими хіміотерапевтичними агентами(див. розділ «Особливості застосування»);

• нефрогенний нецукровий діабет та нирковий тубулярний некроз з невідомою частотою;
• радіаційний пневмоніт у пацієнтів, які отримували радіаційну терапію до, під час чи після

лікування пеметрекседом;

• периферична ішемія, що часом призводила до некрозу кінцівки.

Рідко:

• випадки «радіаційної пам’яті» у пацієнтів, які раніше отримували радіаційну терапію;
• бульозні стани, в т. ч. синдром Стівенса?Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, які в

окремих випадках були летальні;

• імуноопосередкована гемолітична анемія;
• анафілактичний шок.

Невідома частота:

• розвиток ексудативної еритеми переважно нижніх кінцівок;
• інфекційні та неінфекційні порушення дерми, гіподерми та/або підшкірної клітковини (наприклад, гострий бактеріальний дермогіподерміт, псевдоцелюліт, дерматит).

Симптоми. Повідомляли про такі симптоми: нейтропенія, анемія, тромбоцитопенія, мукозит, сенсорна полінейропатія та висипання. Передбачувані ускладнення при передозуванні включають пригнічення функції кісткового мозку, що проявляється як нейтропенія, тромбоцитопенія та анемія. Крім того, можливі інфекція як з гарячкою, так і без неї, діарея та/або мукозит.

Лікування. Якщо є підозра на передозування, необхідно контролювати стан пацієнта, проводити відповідні аналізи крові, у разі необхідності призначати симптоматичну терапію. Слід розглянути можливість застосування кальцію фолінату фолієвої кислоти.

Контрацепція у чоловіків та жінок.

Жінки, які можуть завагітніти, повинні вживати ефективні заходи контрацепції протягом лікування пеметрекседом. Пеметрексед може спричинити генетичні порушення. Статево-зрілим чоловікам не рекомендується планувати батьківство протягом лікування пеметрекседом та протягом 6 місяців після терапії. Рекомендується вживати заходи контрацепції або утриматися від статевих контактів.

Вагітність.

Немає даних щодо застосування пеметрекседу вагітним, але, як і інші антиметаболіти, пеметрексед може спричиняти серйозні вроджені дефекти при застосуванні у період вагітності. Дослідження на тваринах виявили репродуктивну токсичність. Не слід застосовувати пеметрексед у період вагітності, крім випадків нагальної потреби – після ретельної оцінки користі для вагітної та ризику для плода.

Період годування груддю.

Невідомо, чи проникає пеметрексед у грудне молоко. Не виключена поява побічних реакцій у немовлят, які знаходяться на грудному годуванні. Тому слід припинити годування груддю на період лікування пеметрекседом.

Фертильність.

Зважаючи на властивість пеметрекседу спричиняти необоротне безпліддя, чоловікам рекомендується вжити заходів щодо зберігання сперми перед початком лікування.

Термін придатності

для дозування 100 мг: 2 роки, 

для дозувань 500 мг та 1000 мг: 3 роки.

Розведений розчин.

Хімічна та фізична стабільність розчину для інфузій пеметрекседу спостерігалася протягом 15 годин за умови зберігання в холодильнику (від 2 до 8 °C). З мікробіологічної точки зору лікарський засіб повинен використовуватися негайно. Якщо лікарський засіб не було використано негайно, користувач несе відповідальність за його належне зберігання при температурі 2?8 °C не більше 24 годин.

Умови зберігання

Не потребує особливих умов зберігання. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 4 мл (100 мг) або по 20 мл (500 мг), або по 40 мл (1000 мг) у флаконі; по 1 флакону в картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Производитель: Сінтон Хіспанія, С.Л. Лтд. (Іспанія)

Фарм. группа: Антиметаболиты. Структурные аналоги фолиевой кислоты.

Регистрация: UA/18044/01/01 от 05.05.2020 приказ №1994 от 21.09.2021

МНН: Пеметрексед

Код АТХ:

(L) Противоопухолевые лекарственные средства и иммуномодуляторы

(L01) Противоопухолевые препараты

(L01B) Антиметаболиты

(L01BA) Аналоги фолиевой кислоты

(L01BA04) Пеметрексед