Сурфактант-Мб сусп. д/интратрахеал. введ. 27 мг/мл фл. 3 мл №1

діючі речовини:

1 мл містить ліпідний екстракт сурфактанту з бичачих легень, що містить фосфоліпідів 27 мг, сурфактант-асоційованих протеїнів В та С (SР-В та SР-С) 176-500 мкг;

допоміжні речовини: кальцію хлорид, натрію хлорид, вода для іригацій.

Лікарська форма

Суспензія для інтратрахеального введення.

Основні фізико-хімічні властивості: гомогенна суспензія від майже білого до світлого жовтого кольору.

Фармакотерапевтична група

Легеневі сурфактанти. Природні фосфоліпіди.

Код АТХ R07А А02.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Препарат Сурфактант-МБ – це екстракт натурального бичачого сурфактанта, що містить численні фосфоліпіди, з яких найпоширенішим є дипальмітоїл фосфатидилхолін (DPPC). До складу препарату також входять гідрофобні сурфактант-асоційовані протеїни В та С, які полегшують їх дисперсію.

При введенні інтратрахеально Сурфактант-МБ швидко адсорбується, утворюючи активний фосфоліпідний моношар на межі розділу повітря-рідина. Це покращує газообмін за рахунок зменшення натягу альвеолярної поверхні та сприяє розтягненню легень у дитини з респіраторним дистрес-синдромом новонароджених (РДС). Сурфактант-МБ може мати миттєвий вплив на розтягнення легень, як правило, протягом 5 – 30 хвилин після введення однієї дози.

Дослідження на тваринах показали, що інтратрахеальна інстиляція препарату  Сурфактант-МБ швидко покращує розтягнення легень, що мали дефіцит сурфактанта. Було показано, що Сурфактант-МБ має значно нижчу в’язкість і містить пропорційно більше сурфактант-асоційованих білків у порівнянні з іншими сурфактантами.

У базовому дослідженні за участю добровольців порівнювали препарати Сурфактант-МБ та Exosurf (n=1133). Сурфактант-МБ був так само ефективний, як і Exosurf, стосовно інтактної серцево-легеневої системи для недоношених дітей (гестаційний вік – 36 тижнів). Сурфактант-МБ був таким же ефективним або більш ефективним, ніж Exosurf, для дітей з масою тіла 750-1250 г:

• значно більше дітей, які отримували препарат Сурфактант-МБ, були живими на момент виписки;
• немовлята, які одержували препарат Сурфактант-МБ, мали менше витоків повітря;
• у немовлят, які одержували препарат Сурфактант-МБ, спостерігалось менше випадків високої потреби в кисні;
• не було ніяких істотних відмінностей щодо випадків ВШК (внутрішньошлуночкові крововиливи) або тяжкої ІВК/ПВЛ (перивентрикулярна лейкомаляція).

В клінічних випробуваннях порівнювали препарати Сурфактант-МБ та Survanta (n = 60). У групі, що отримувала Сурфактант-МБ, спостерігався більш швидкий ефект і достовірно нижчий індекс оксигенації після лікування. Не було ніякої різниці у вторинних показниках, у тому числі смертності, кількості днів на штучній вентиляції легень і виникненні хронічних захворювань легень.

В ході відкритого дослідження більше 5000 дітей отримали препарат Сурфактант-МБ.

Довгострокові дослідження, в яких порівнювали Сурфактант-МБ та плацебо, не показали істотних відмінностей у розвитку порушень нервової системи і алергічних проявів.

Фармакокінетика. Сурфактанти діють локально і переробляються в межах легеневої тканини. Метаболічні перетворення препарату Сурфактант-МБ не досліджувались.

Лікування новонароджених з респіраторним дистрес-синдромом (РДС/хвороба гіалінових мембран).

Застосування лікарського засобу протипоказано для новонароджених з активною легеневою кровотечою.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Дослідження взаємодії не проводились.

Особливості застосування

Препарат вводять якнайшвидше немовлятам з РДС, якщо він підтверджений за допомогою рентгенівського обстеження, та дітям, яким необхідна штучна вентиляція легень, якщо підтверджене співвідношення тиску кисню в артеріях до тиску кисню в альвеолах (Pa_О2/PA_O2) становить ? 0,22. Лікування немовлят з масою тіла при народженні менше 380 г або більше 4460 г в контрольованих дослідженнях не оцінювалося.

Загальні

Введення слід проводити в ретельно перевірених умовах стаціонару у присутності досвідчених неонатологів та інших медичних працівників, які мають досвід проведення інтубації, роботи з апаратом штучного дихання та здійснення загального догляду за недоношеними немовлятами. 

Сурфактант-МБ може швидко вплинути на оксигенацію та розтягнення легень. У деяких немовлят може виникнути гіпероксія через декілька хвилин після введення препарату.

Під час введення можливі тимчасові епізоди брадикардії та зниження рівня насичення киснем.

Слід вжити належних заходів для запобігання сепсису, особливо у разі застосування недоношеним новонародженим з підвищеним ризиком виникнення сепсису.

Імуногенність 

Довготривалі дослідження порівняння застосування препарату Сурфактант-МБ та плацебо не показали жодних значних відмінностей у розвитку алергічних реакцій.

Офтальмологія

Через декілька хвилин після введення препарату Сурфактант-МБ може виникнути гіпероксія. Якщо гіпероксія розвивається та насичення киснем вище 95 %, Fi_O2 має бути зниженим, поки рівень насичення не становитиме 90-95 %, для того щоб знизити ризик виникнення ретролентальної фіброплазії.

Дихальні шляхи

За всіма немовлятами перед, під час та після введення препарату Сурфактант-МБ необхідно уважно спостерігати. Немовлят перевіряють на оксигенацію шляхом взяття проби кисню зі шкірних тканин або перевірки насичення киснем, а також проведення проміжних вимірів газів у крові. Крім того, рівень вуглекислого газу потрібно відслідковувати за допомогою шкірної проби на CO₂, що корелює з показниками газів у крові.

Сурфактант-МБ може швидко вплинути на оксигенацію та розтягнення легень. Якщо розширення грудної клітки здається надмірним, пікові вентиляційні тиски під час вдиху потрібно негайно знизити для уникнення надмірного розтягнення та легеневого витікання повітря. Після введення слідкують за дихальним потоком, оскільки раптове розтягнення легень може виникнути без особливого руху грудної клітки.

Під час процедури введення були зафіксовані тимчасові епізоди брадикардії та знижене насичення киснем (див. розділ «Побічні реакції»). Якщо такі побічні реакції виникають, слід припинити введення препарату та вжити належних заходів для полегшення стану. Після стабілізації стану процедуру введення можна відновити.

Техніки введення, які використовують для інших сурфактантів, такі як повільне введення або використання малих аліквот, не рекомендовані для препарату Сурфактант-МБ. На відміну від інших препаратів, які потрібно вводити повільно для попередження рефлюксу, Сурфактант-МБ має набагато нижчу в’язкість та вищий вміст білка, що забезпечує швидше поширення. Повільне введення може призвести до нерівномірного розподілення, що може спричинити нерівномірне розтягнення легень. 

Якщо доза не проходить по ендотрахеальній трубці з додатковим тиском, який рекомендовано в розділі «Дозування та спосіб введення», розглядають можливість утворення слизової пробки.

Слизові пробки.

Немовлята, у яких вентиляція значно порушується під час або невдовзі після введення, можуть мати слизові пробки в ендотрахеальній трубці, зокрема, якщо пульмональні виділення були значними перед введенням препарату. Аспірація мокротиння в усіх немовлят перед введенням препарату може зменшити ймовірність виникнення слизових пробок в ендотрахеальній трубці. Після введення екзогенний сурфактант може сприяти переміщенню слизової пробки. При підозрі на виникнення такої перешкоди в ендотрахеальній трубці та коли аспірація мокротиння не є успішною для усунення перешкоди, заблоковану ендотрахеальну трубку слід негайно замінити.

Спостереження та лабораторні тести

Корекція ацидозу, гіпотензії, гіпоглікемії та гіпотермії рекомендована перед введенням.

Препарат Сурфактант-МБ не потребує розведення або фільтрування перед застосуванням. Для забезпечення стерильності флакони призначені лише для одноразового використання. При кімнатній температурі потрібно легенько покрутити або перевернути флакон так, щоб суспендувати ліпід та диспергувати будь-які агломерати. Перевірити вміст флакона на однорідність. Наявність рівномірно-розподілених тонких, але видимих часток ліпіду є нормальним для нагрітих флаконів. Суспензія у флаконі повинна мати колір від білого до світло-жовтого. Якщо вміст флакона темнішого кольору або не розподілений рівномірно, флакон з препаратом не слід використовувати. Про це необхідно повідомити виробника та вказати номер серії.

Перед введенням препарат Сурфактант-МБ слід нагріти до кімнатної температури, але не вищої, ніж температура тіла. Нагрівання можна проводити такими способами (час вказано приблизно):

Таблиця 1

Метод нагрівання	Флакон з холодильника	Флакон з морозильної камери
У руці	5 хв	10 - 15 хв
На робочому столі	20 хв	60 хв
На водяній бані при 37 °C	2 хв	5 хв

Рекомендоване дозування

Рекомендована доза препарату Сурфактант-МБ – 5 мл/кг при 27 мг фосфоліпідів/мл, що еквівалентно 135 мг фосфоліпідів/кг. Не більше, ніж 3 додаткові дози препарату можна вводити в перші 5 днів життя (див. розділ «Повторне введення препарату»). В таблиці 2 представлені сумарні дози залежно від маси тіла новонародженого.

Таблиця 2

Схема дозування препарату Сурфактант-МБ
Маса тіла новонародженого (грами)	Сумарна доза (мл)	Маса тіла новонародженого (грами)	Сумарна доза (мл)
600-650 651-700 701-750 751-800 801-850 851-900 901-950 951-1000 1001-1050 1051-1100 1101-1150 1151-1200 1201-1250 1251-1300	3,2 3,5 3,8 4,0 4,2 4,5 4,8 5,0 5,2 5,5 5,8 6,0 6,2 6,5	1301-1350 1351-1400 1401-1450 1451-1500 1501-1550 1551-1600 1601-1650 1651-1700 1701-1750 1751-1800 1801-1850 1851-1900 1901-1950 1951-2000	6,8 7,0 7,2 7,5 7,8 8,0 8,2 8,5 8,8 9,0 9,2 9,5 9,8 10,0

Введення

Процедура введення

Перед початком процедури необхідно аспірувати мокротиння з дихальних шляхів немовляти та на деякий час залишити дитину в стані спокою для відновлення після процедури. Забезпечують правильне розміщення ендотрахеальної трубки за допомогою аускультації та радіографа, якщо він наявний (1-2 см нижче голосових зв’язок, 1-2 см вище кіля трахеї).

Не проводити інстиляцію препарату вздовж правого головного бронха.

Набрати повну дозу в шприц з голкою великого калібру за шкалою Гейджа. Приєднати до голки стерильний катетер для годування розміром 5 Fr, обрізати його до відповідної довжини так, щоб він досягав дистального кінця ендотрахеальної трубки. Вміст шприца випустити в катетер, щоб заповнити катетер сурфактантом. Немовля швидко від’єднати від апарата штучного дихання, щоб можна було пропустити катетер в ендотрахеальну трубку. Для забезпечення одночасної штучної вентиляції легень або приєднання респіраторного мішка катетер пропускають через аспіраційний порт закритого аспіраційного адаптера, приєднаного до ендотрахеальної трубки. 

Інстилюють одну болюсну дозу або не більше трьох аліквот (частин дози) залежно від переносимості препарату. Кожну аліквоту або дозу вводять протягом 2-3 секунд. Після кожної інстильованої аліквоти слід провести вентиляцію легень вручну протягом 30 секунд шляхом натискання, достатнього для досягнення належного розширення грудної клітки, перед поверненням до застосування апарату штучного дихання. Якщо немовля залишається на штучній вентиляції легень під час інстиляції, тиск в дихальних шляхах підвищують у разі необхідності на 1-2 см вод. ст., щоб допомогти спорожненню ендотрахеальної трубки. Інтервал між введенням аліквот становить 1-2 хвилини. Перед початком введення наступної аліквоти перевіряють, щоб насиченість киснем становила близько 95 %.

Під час введення об’єм сурфактанта в ендотрахеальній трубці зростатиме. Якщо сурфактант проходить повільно, введення призупиняють та проводять ручну вентиляцію, поки ендотрахеальна трубка не стане чистою перед продовженням. Якщо сурфактант не виходить зі шприца, слід розглянути можливість утворення слизової пробки. Малі аліквоти та повільне введення не рекомендуються, оскільки це може призвести до поганого поширення сурфактанта та нерівномірного розтягнення легень. 

Спостереження після введення

Після завершення інстиляції необхідно встановити нові параметри штучної вентиляції легень згідно з результатами транскутанного вимірювання напруги кисню та вуглекислого газу (TcP_O2/TcP_СО2), показниками пульсоксиметра та параметрами розширення грудної клітки. Показниками TcP_O2/TcP_CO2 керуються при лікуванні недоношених немовлят (гестаційний вік менше 32 тижнів). Показникам кисневого насичення надають перевагу при лікуванні старших немовлят. Ретельно слідкують за дихальним потоком, оскільки раптове розтягнення дихальних шляхів може виникнути без особливого руху грудної клітки. Установлюють доінстиляційні параметри штучної вентиляції, знижуючи такі параметри, як тиски (піковий тиск під час вдиху (PIP)/позитивний тиск в кінці видиху (PEEP)), фракційна концентрація кисню у газі, що вдихається (Fi_O2), та швидкість вентиляції, як прописано у статусі немовляти. Подальше спостереження лікарем за показниками газів у крові протягом години після введення дози є стандартною процедурою для будь-якого немовляти, яке отримало дозу препарату Сурфактант-МБ (Pa_O2 повинно становити 60-70 торр, рівень Pa_CO2 має утримуватися на 35-45 торр та рН 7,35-7,45). Слід уникати аспірації мокротиння протягом 2 годин після введення препарату Сурфактант-МБ, поки це не стане нагальною потребою. Завдяки негайній дії препарату Сурфактант-МБ на розтягнення легень та оксигенацію (зазвичай 5-30 хвилин) рівень Fi_O2 потрібно відповідно знизити для попередження гіпероксії (підвищеного вмісту кисню в тканинах організму). Ведеться ретельне спостереження за розширенням грудної клітки, відповідно знижуються вентиляційні тиски (PIP/PEEP). Високі рівні насичення киснем (? 95 %) або високі значення TcP_O2/TcP_CO2 (що підтверджено порівнянням з показниками газів у крові) показують, що для немовляти слід зменшувати рівні таких параметрів як Fi_O2, швидкість штучної вентиляції легень та тиски. Показники газів у крові повинні становити 60-70 торр для Pa_O2 та 35-45 торр для Pa_CO2. Не правильне зниження параметрів може призвести до пневмотораксу.

У немовлят, у яких вентиляція значно порушується під час або одразу після інстиляції, можуть спостерігатись слизові пробки в ендотрахеальній трубці, зокрема, якщо перед введенням препарату були значними пульмональні виділення. Крім цього, сурфактант може сприяти руху слизу. У разі неуспішного відсмоктування перешкоди закупорену ендотрахеальну трубку необхідно негайно замінити.

Повторне введення препарату

Немовлята можуть отримати не більше, ніж 3 додаткові дози препарату Сурфактант-МБ протягом перших п’яти днів життя. Критеріями для введення додаткової дози є позитивна відповідь на попередню дозу та підвищення в респіраторній підтримці, що сигналізується градаційним підвищенням в Fi_O2. Це підвищення має бути щонайменше на 10 % більшим, ніж рівень Fi_O2, який необхідний після початкової відповіді на попередню дозу препарату Сурфактант-МБ. Усі немовлята, у яких спостерігається респіраторне погіршення, мають бути оцінені на наявність відкритої артеріальної протоки, пневмотораксу та легеневої кровотечі перед повторним лікуванням препаратом Сурфактант-МБ. Режим для повторного введення такий самий, як і для початкової дози. Для детальної інформації див. розділ «Процедура введення». 

Діти

Препарат застосовують немовлятам.

Дуже частими побічними реакціями, що виникали у ≥ 10 % немовлят, які отримували Сурфактант-МБ, у базовому контрольованому дослідженні в низхідному порядку частоти виникнення були такі: відкрита артеріальна протока, знижені значення функції легень після застосування препарату, інтравентрикулярна кровотеча всіх рівнів, сепсис, ретролентальна фіброплазія, брадикардія та сильний крововилив в шлуночки головного мозку.

Загальні побічні реакції, що виникали у ≥ 1 % та ? 10 % немовлят, які отримували препарат Сурфактант-МБ, в низхідному порядку частоти виникнення були такі: інтерстиціальна емфізема легень, перивентрикулярна лейкомаляція, пневмоторакс, легенева кровотеча, закупорка ендотрахеальної трубки, некротичний ентероколіт, респіраторний ацидоз, судоми, гіпотензія, затримка дихання, гідроцефалія та пневмонія.

У зв’язку зі швидкою дією препарату Сурфактант-МБ на розтягування легень та оксигенацію респіраторні показники та будь-які побічні реакції у немовлят повинні перебувати під контролем.

Побічні реакції, що виникали у ≥ 1 % немовлят, які отримували Сурфактант-МБ, в низхідному порядку частоти виникнення та відповідно до систем органів викладено в Таблиці 3.

Таблиця 3

Системи органів/реакція	Частота реакцій (n = 568)
Інфекції Сепсис	28 %
Розлади з боку нервової системи Крововилив у шлуночки головного мозку, загальний Крововилив у шлуночки головного мозку, ІІІ та IV ступінь Перивентрикулярна лейкомаляція Судоми Гідроцефалія	29 % 12 % 8 % 2 % 1 %
Розлади з боку органів зору Ретролентальна фіброплазія	19 %
Розлади з боку серцевої діяльності Відкрита артеріальна протока Брадикардія	44 % 13 %
Розлади з боку серцево-судинної системи Гіпотензія	2 %
Розлади з боку системи дихання Легенева інтерстиціальна емфізема Пневмоторакс Легенева кровотеча Перешкоди в ендотрахеальній трубці Респіраторний ацидоз * Апное Пневмонія	9 % 8 % 8 % 6 % 4 % 2 % 1 %
Розлади з боку шлунково-кишкового тракту Некротичний ентероколіт	6 %
Дослідження Порушення функції легень **	39 %
* Майже всі випадки респіраторного ацидозу виникали в межах одного центру дослідження. ** Зниження насичення або оксигенації або підвищення рівня вуглекислого газу після введення дози

У базовому клінічному дослідженні сепсис та пневмонія спостерігалися зі значно більшою частотою у немовлят, яких лікували препаратом Сурфактант-МБ, у порівнянні із немовлятами, які отримували препарат Exosurf, проте смерть від інфекцій була порівнянною. Однак частота виникнення легеневої кровотечі була нижчою (? 1 %) протягом перших двох годин після введення, спостерігалося підвищення до 8 % перед припиненням інтенсивного нагляду. В групі немовлят, маса тіла яких при народженні становила 750-1250 г і які отримували препарат Сурфактант-МБ, 7 з 32 смертей (22 %) були пов’язані із легеневою кровотечею.

В таблиці 4 подано побічні реакції, які виникали у ≥ 1 % немовлят протягом двох годин після введення препарату Сурфактант-МБ.

Таблиця 4

Системи органів/реакція	Частота реакцій (n = 568)
Розлади з боку серцевої діяльності Брадикардія	11 %
Розлади з боку системи дихання Перешкоди в ендотрахеальній трубці Респіраторний ацидоз *	6 % 4 %
Дослідження Порушення функції легень **	39 %
* Майже всі випадки респіраторного ацидозу виникали в межах одного центру дослідження. ** Зниження насичення або оксигенації або підвищення рівня вуглекислого газу після введення дози.

Менш поширені побічні реакції

Непоширеними побічними реакціями, які виникали у < 1 % немовлят, яких лікували препаратом Сурфактант-МБ, були:

Інфекції та інвазії: інші інфекції, окрім пневмонії.

Розлади з боку системи кровотворення та лімфатичної системи: неонатальні розлади коагуляції, жовтяниця новонароджених, тромбоцитопенія.

Розлади з боку ендокринної системи: гіперкальціємія, гіпоглікемія.

З боку метаболізму та обміну речовин: ацидоз, гіперкаліємія.

Розлади з боку нервової системи: патологічні результати електроенцефалографії, ішемічний інсульт, енцефалопатія, епендиміт, менінгіт.

Розлади з боку серцевої діяльності: зупинка серця, кардіомегалія, легеневе серце, гіпертрофована кардіоміопатія, пневмоперикард, набряк легень, стеноз клапана легеневої артерії, суправентрикулярна тахікардія.

Розлади з боку серцево-судинної системи: крововиливи, гіпертензія.

Розлади з боку системи дихання: асфіксія, бронхопульмональна дисплазія, гіпоксія, легенева гіпертензія.

Розлади з боку шлунково-кишкового тракту: ентерит, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту, шлунково-кишковий рефлюкс, заворот кишок, прорив кишечнику, пневмоперитонеум.

Розлади з боку гепатобіліарної системи: збільшення печінки.

Розлади з боку шкіри: целюліт.

Розлади з боку сечостатевої системи: анурія, гідронефроз, гідроуретер, нефрокальциноз.

Загальні розлади: затримка росту, неонатальна гіпотермія.

Аномальні гематологічні та клінічні біохімічні показники

Лабораторні показники не були зібрані в клінічних випробуваннях. Однак, дихальний ацидоз спостерігався в 4 % дітей, які отримували Сурфактант-МБ, що було досліджено в межах одного центру досліджень. Показники розширення легень і оксигенації необхідно ретельно перевіряти, оскільки параметри вентиляції можуть швидко змінитися після введення препарату.

Постмаркетингові дослідження побічних реакцій

Повідомлення про нові побічні реакції не надходили, збільшення частоти виникнення відомих побічних реакцій, виявлених у клінічних випробуваннях, також не спостерігалось.

У трьох немовлят в одній клініці, яким вводили дуже маленькі аліквоти (1 мл) препарату за один раз (без перевертання немовляти) спостерігались легеневі кровотечі, внутрішньо- шлуночкові кровотечі та/або перивентрикулярна лейкомаляція та смерть. Дуже малі дози, введені без перевертання, можливо, призвели до нерівномірного розподілу сурфактанта і нерівномірного розширення легень.

Випадків передозування препаратом Сурфактант-МБ для людини не встановлено. З огляду на дані досліджень на тваринах, передозування може призвести до гострої обструкції дихальних шляхів.

Застосовують новонародженим.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Застосовують новонародженим.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище -10 °С. Заморожений препарат можна двічі утримувати при температурі від 2 °С до 8 °С, але не довше ніж 2 тижні (сумарно).

Альтернативно зберігати в оригінальній упаковці при температурі від 2 °С до 8 °С протягом 10 місяців з дня отримання препарату. В такому випадку на упаковці слід зазначити нову дату закінчення терміну придатності, який становить 10 місяців. За таких умов зберігання флакони, що зберігалися у холодильнику, не можна повертати в морозильник.

Закриті невикористані флакони з препаратом Сурфактант-МБ, які зберігалися при кімнатній температурі менше ніж 6 год, можна двічі повернути в попередні умови зберігання для майбутнього використання. В такому випадку на упаковці слід зазначити кількість разів, коли флакон нагрівали і повертали для подальшого зберігання.

Сурфактант-МБ представляє собою суспензію, яка осідає при зберіганні. Перед використанням необхідно обережно покрутити або перевернути флакон.

Зберігати в недоступному для дітей місці.

Не потребує відновлення. Не розводити, не піддавати дії ультразвуку.

Кожен флакон одноразового використання можна відкривати тільки один раз, невикористану частину матеріалу необхідно викинути після першого відкриття флакона.

Термін придатності

3 роки.

Упаковка

По 3 мл або 4 мл, або 5 мл у флаконі, закупореному гумовою пробкою.

По 1 флакону у пачці з картону.

Категорія відпуску

За рецептом.

(тільки в умовах стаціонару)

Производитель: Блес Біочемікалс Інк для "М. Біотек Лтд", Канада/Великобританія

Фарм. группа: Легочные сурфактанты. Природные фосфолипиды.

Регистрация: UA/15565/01/01

МНН: Фосфоліпіди природні

Код АТХ:

(R) Лекарственные средства для лечения заболеваний дыхательной системы

(R07) Другие препараты для лечения заболеваний органов дыхания

(R07A) Другие препараты для лечения заболеваний органов дыхания

(R07AA) Легочные сурфактанты

(R07AA02) Природные фосфолипиды